市医疗保障局各分局、各区卫生健康局、社会保险基金管理局，各定点医疗机构:

    根据《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作方案》《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》《国家医疗保障局关于印发 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》及本市相关文件要求和规定，现将有关事项通知如下。

    一、调整2023年DRG分组、付费规则

    （一）公布2023年DRG分组版本。

    按照疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作要求，在核心分组遵循与《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案1.1版》一致原则的前提下，结合我市实际情况，在2022年的848组病组基础上进行部分优化调整，形成《佛山市2023年版DRG付费分组方案》（附件1），共计854个疾病诊断相关分组。

    （二）确定2023年基准点数。

    各病组基准点数计算采用近三年历史数据加权平均测算人次均医疗总费用，其中2022年度占比70%，2021年度占比20%，2020年度占比10%。2023年计算病组基准点数公式中“近三年全市人次均住院医疗总费用”为11275.75元。

    （三）调整个人自费率指标。

    2023年对医疗机构考核清算系数中的个人自费率指标作进一步调整。医疗机构个人自费率考核总得分=医疗机构个人自费率变化得分×50%+医疗机构与同级医疗机构自费率比较得分×50%。

    1.医疗机构个人自费率变化=（当年度某医疗机构个人自费率÷上年度该医疗机构个人自费率- 1）×1OO,负数为下降，正数为增长。个人自费率变化下降值大于或等于10的，个人自费率变化得分按1.05计算；个人自费率变化下降值在5（含5）-10的，个人自费率变化得分按1.03计算；个人自费率变化下降值在0-5或等于0的，个人自费率变化得分按1计算；个人自费率变化增长值在0-20的，个人自费率变化得分按0.97 计算；个人自费率变化增长值大于或等于20的，个人自费率变化得分按0.95 计算。

    2.医疗机构与同级医疗机构自费率比较得分=当年度某医疗机构个人自费率与同级别自费率差值得分（表一） × 该医疗机构CMI调整系数得分（表二）。医疗机构与同级医疗机构自费率比较得分大于1.05的按1.05计算，小于0.95的按0.95计算。

    表一：医疗机构个人自费率与同级别级自费率差值得分表

    表二：各医疗机构CMI调整系数得分表

    （四）单独计算点数目录调整及说明。

    符合医保限定支付范围予以单独计算点数的人工耳蜗、人工晶状体、腹膜透析目录与2022年一致，特殊药品目录分段执行不同的目录（详见附件2）。

    2023年1-8月符合医保限定支付范围予以单独计算点数的特殊药品以《广东省“双通道”管理药品范围（2023年）》中费用较高、对DRG病组稳定性影响较大的药品为主，优先选择急救、抢救、罕见病、恶性肿瘤相关用药。

    2023年9-12月符合医保限定支付范围予以单独计算点数的特殊药品范围按《2023年广东省医保药品单独支付范围（试行）》执行。

    二、调整年度清算规则

    (一) 年终清算规则调整。

    定点医疗机构住院实际统筹基金报销总额未达到定点医疗机构住院年度应支付总额90%的，按定点医疗机构住院实际统筹基金报销总额的108%作为年度实际支付总额，其中未达到70%的，直接按实际统筹基金报销总额作为年度实际支付总额。定点医疗机构住院实际统筹基金报销总额达到定点医疗机构住院年度应支付总额90%以上的（含90%），则按定点医疗机构住院年度应支付总额作为年度实际支付总额。

    (二) 中医优势病种政策调整。

    1.为促进中医药传承创新发展，2023年新增3个符合本地特色的中医优势住院病种，共48个中医优势住院病种（附件3）。其中中医优势住院病种“脱疽”的申请准入条件之一的“中医类治疗费用占比由原来的不低于70%下调为50%。

    2.对“手法复位”相关病例给予扶持。

    （1）申报本市DRG支持中医优势住院病种，医疗机构上传的手术名称及编码含骨折、关节脱位相关的手法整复术或闭合复位术（不含内固定耗材）的病例称为“手法复位”病例。

    （2）年度清算时，“手法复位”病例符合本市DRG支持中医优势住院病种准入条件的，按中医优势住院病种对应标准折算点数支付；不符合准入条件的，按定额标准8000元折算点数支付。月度费用结算时，暂按原DRG病组和点数拨付。

    （3）同一机构同一参保人180天内因同一疾病再次入院或因同部位二次住院手术的上述病例不予扶持。年度清算时出院天数不足180天的病例，先予以扶持；年度清算后，属于不予扶持病例的，经办机构将在次年年度清算时扣回已扶持的金额。

    扶持金额=年度清算时追加点数×每点数金额×医院系数

    (三) 长期住院病组。

    1.2023年长期住院病组按床日统筹定额结算标准（附件4）执行。

    2.长期住院病组增加高额费用病例，按其统筹报销金额与病例应支付（即根据床日定额标准×住院天数×实际报销比例计算）的差值从高到低对病例做排序，排序前3%的病例作为高额费用病例，不足一人次的，按一人次算，病例统筹报销金额按项目付费。

    3.年度清算时，定点医疗机构实际统筹基金报销总额未达到长期住院病组病例年度应支付总额90%的，按定点医疗机构实际统筹基金报销总额的108%作为年度实际支付总额，其中未达到70%的，直接按实际统筹基金报销总额作为年度实际支付总额。定点医疗机构实际统筹基金报销总额达到定点医疗机构年度应支付总额90%以上的（含90%），则按定点医疗机构年度应支付总额作为年度实际支付总额。

    长期住院病组病例年度应支付总额=∑（该病组床日统筹定额标准×住院天数）+高额费用病例统筹报销总额。

    4.为支持推广严重精神障碍患者应用第二代长效针剂治疗，患者住院使用帕利哌酮注射液等长效针剂的，在计算医疗机构年度应支付总额后，对符合医保限定支付范围的长效针剂药品费用单独支付，单独支付计算公式为：使用长效针剂药品总费用×90%（药品纳入基本医疗保险核报比例）×医院对应类别报销比例。

    5.长期住院病组病例2023年9月1日起使用《2023年广东省医保药品单独支付范围（试行）》中的药品，不计入统筹应支付占比，由经办机构与定点医疗机构单列结算，单独支付基金支付金额。单独支付药品的限定支付范围与医保药品目录保持一致。

    （四）特病单议。

    1.ES3、JS1核心分组中单次住院＞60天的病例可在年底申请特病单议，由市社保局组织专家评审，扣除不合理部分费用后的总费用折算点数。该部分病例不占用医疗机构2‰的名额。

    2.符合以下条件之一的新技术病例可申请特病单议，由市社保局组织专家评审后，扣除不合理部分费用后的总费用折算点数。该部分病例不占用医疗机构2‰的名额。

    （1）运用创新医疗技术（指3年内获得国家、省自然科学奖、技术发明奖、科学技术进步奖的医疗技术或者治疗手段）的病例；

    （2）运用经国家、省卫生健康行政部门评审认定并公布的临床高新技术、临床重大技术或者临床特色技术的病例。

    （五）职工生育住院病组。

    佛山市2023年职工生育保险住院病组定额标准详见附件5。

    （六）重点专科病组调整事宜。

    对2022年已确定的重点专科病组在2023年清算中继续沿用，需新增或调整重点专科病组的定点医疗机构，可在12月30日前提交相关申请材料至经办机构，申报专科以省和国家重点专科名单上重点专科为准，一个重点专科申报不超过2个病组。申请材料经数据分析论证和专家评议通过的在2023年年度清算时调整系数，逾期提交的，纳入下一年重点专科范围。

    三、其他事宜

    在国家医保信息平台系统功能完善、支持的情况下，经办机构自年终清算文件及年度考核结果公布后两个月内，按照DRG付费结算办法相关规定完成年度费用清算工作。

    除上述事项调整外，其他仍按佛山市医疗保障局 佛山市卫生健康局 佛山市社会保险基金管理局《关于实施基本医疗保险住院医疗费用按病组分值付费的通知》（佛医保〔2019〕62号）《关于2020年市内住院医疗费用DRG付费的通知》《佛山市医疗保障局 佛山市卫生健康局佛山市社会保险基金管理局关于2021年市内住院医疗费用DRG付费分组及有关事项的通知》《佛山市医疗保障局 佛山市卫生健康局佛山市社会保险基金管理局关于2022年市内住院医疗费用DRG付费分组及有关事项的通知》等有关规定执行。

    附件：1.佛山市2023年DRG付费分组方案

          2.佛山市2023年单独计算点数的特殊药品、耗材项目

          3.佛山市支持中医优势住院病种（48个）

          4.佛山市2023年长期住院病组按床日统筹定额结算标准

          5.佛山市2023年职工生育保险住院病组定额标准

 佛山市医疗保障局                佛山市卫生健康局       

                          佛山市社会保险基金管理局   

2023年10月26日