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佛山市医疗保障局关于印发《佛山市基本医疗

保险门诊特定病种管理办法（暂行）》的通知

市社保基金管理局，市医疗保障局各分局，各定点医疗机构：

　　为提高门诊特定病种医疗保障水平，减轻参保人门诊医疗费用负担，根据《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规〔2020〕4号）的有关规定，我局制定了《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法（暂行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

佛山市医疗保障局

2020年12月31日

佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法

（暂行）

第一章  总 则

　　第一条  为进一步完善基本医疗保险政策，减轻基本医疗保险参保人的门诊医疗费用负担，规范门诊特定病种管理，根据《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（粤医保规〔2020〕4号）的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条  门诊特定病种（以下简称门特）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。门特医疗费用由医保基金按规定支付。

　　第三条  我市城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)参保人的门特保障适用本办法。

　　第四条  市医疗保障行政部门负责门特政策的制定和组织实施，对定点医疗机构进行行政监督检查。各级医保经办机构负责门特的经办管理服务工作，对定点医疗机构进行协议管理并协助医疗保障行政部门开展监督检查。卫生健康行政部门负责对定点医疗机构进行监督和管理，加强医疗服务监管，规范医疗行为，加快社区卫生服务机构建设，为参保人提供基本医疗服务。

　　第五条  定点医疗机构要优先选用药品目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选品种，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求，药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。要按照国家及省的要求，推进药品集中带量采购工作。

第二章  待遇保障及服务管理

　　第六条全市执行由省统一的门特病种范围。本规定实施前本市已开展但不在省规定范围内的门诊特定病种（门诊慢性病种）继续保障。门特划分为三类管理，具体病种分类划分情况见附件1。

　　第七条  门特不设起付线，每个病种设定基金年度支付限额及病种有效期（见附件1）。参保人在门特有效期及年度支付限额内发生的门特医疗费用由统筹基金按规定支付，并纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算。超年度支付限额以上的费用不纳入大病保险支付范围。甲类门特参保人员在选定的定点医疗机构治疗门特发生的纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基金按以下比例支付：一类医疗机构95％，二类医疗机构90％，三类医疗机构精神病、结核病病种支付比例为85％，其他甲类病种90%。乙类及丙类门特病种按以下比例支付：一类医疗机构85％，二类医疗机构80％，三类医疗机构75％。

　　第八条  参保人在选定的医疗机构进行门特治疗发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录的医保支付标准内的费用，按甲类药品100％、乙类药品90％纳入统筹基金支付范围；诊疗项目参照住院的比例纳入统筹基金支付范围。

　　第九条  门特准入标准和待遇享受有效期统一按省的规定执行。本办法实施前本市已开展但不在省规定范围内的门特病种准入标准按《佛山市人力资源和社会保障局关于公布基本医疗保险门诊慢性病种、门诊特定病种准入标准（修订版）的通知》（佛人社〔2017〕261号）和《佛山市人力资源和社会保障局关于增加阿尔海默病等四种门诊慢性病种、门诊特定病种的通知》（佛人社〔2018〕329号）执行。

　　第十条  参保人享受门特待遇应当按以下规定办理确认手续，并到选定的定点医疗机构门诊就医：

　　（一）符合门特准入标准的参保人，须经市内有门特确定资格的定点医疗机构确诊并审核确认，其中甲类门特由三级综合性医疗机构确认；乙类及丙类门特由二级（含）以上医疗机构确认；精神类疾病、肺结核由专科医院确认；新冠肺炎康复治疗病种由卫生健康部门公布的定点收治医疗机构确认。

　　参保人员申请门特时，定点医疗机构按照相应门特病种准入标准予以审核确认。属于既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。

　　定点医疗机构核准确认门特后应及时录入医保信息系统。参保人自定点医疗机构完成核准手续之日起享受门特待遇。

　　（二）已经确认门特的参保人须在市内定点医疗机构中选定不超过3家的医疗机构作为本人门特治疗的定点医疗机构。选定的定点医疗机构一经确定，原则上一个年度内不得变更。但参保人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可按医保经办机构指定的渠道、方式办理，一个年度内允许办理一次变更手续。

　　为保障政策顺利过渡实施，2021年度内参保人在市内定点医疗机构按门特待遇结算的前三家定点医疗机构，视为参保人选定的定点医疗机构。如需重新选定，允许办理一次选定手续。

　　参保人在非选定的定点医疗机构就医发生的门特基本医疗费用，医保基金不予支付。

　　第十一条  参保人年度中途核准享受门特待遇，或年度有效期到期退出享受门特待遇的，当年度基金支付限额按可享受月份（含中途核准月份及退出月份）折算。年度中途核准享受恶性肿瘤（放疗）门特待遇的参保人，当年度的基金支付限额不折算。

　　1个自然年度内，参保人同时患两种或以上门特病种且均在有效期内的，以限额标准最高的病种确定其年度限额标准，以当次结算报销比例高的病种确定其报销比例，参保人发生其申请的门特医疗费用时，可在已确定的年度限额标准内，由统筹基金按规定支付；泌尿系结石门诊体外碎石、白内障门诊手术治疗、活动性肺结核、丙型肝炎（HCV RNA阳性）、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗病种的年度限额标准及报销比例单独计算，与其他病种不关联。

　　参保人已有门特待遇但年度内需增加其他病种待遇的，自新增病种核准之日起以支付限额标准最高的病种确定其年度限额标准，以当次结算支付比例最高的病种确定其报销比例。

　　第十二条  参保人门特有效期结束后仍需要继续享受门特待遇的，应在有效期结束前三个月内到定点医疗机构办理续审手续；新冠肺炎出院患者门诊康复治疗、丙型肝炎 （ HCV RNA 阳性）病种在有效期结束前一个月内到定点医疗机构办理续审手续，所需材料及办理流程由医保经办机构予以公布。恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）病种参保人如有效期结束后未办理续审手续的，系统自动调整为恶性肿瘤非放、化疗病种待遇。其他病种未在规定时间内办理续审的，有效期结束后门特待遇自动终止。

　　第十三条  享受泌尿系结石门诊体外碎石和白内障门诊手术治疗病种待遇的参保人，从其进行体外碎石或白内障手术治疗起发生的医疗费用及后续治疗的医疗费用才可纳入门特限额标准。

　　第十四条  参保人在市内医疗机构住院期间不能享受门特待遇（结核病、精神类专科用药除外）。

　　第十五条  参保人在选定的定点医疗机构就医发生的门特医疗费用，属于个人支付的部分，由参保人与定点医疗机构直接结算；属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构先予记账，每月汇总后向医保经办机构申报结算。

　　第十六条  医保经办机构与定点医疗机构按实际发生的医保基金支付金额进行结算。

　　（一）月度结算，指由各区医保经办机构与区内各定点医疗机构，每月对参保人在选定的定点医疗机构就医发生的纳入统筹基金支付的门特医疗费用，按实际发生的医保基金支付总额预留5%质量保证金后，支付给定点医疗机构。

　　（二）年度清算，指由各区医保经办机构每年对定点医疗机构上年度考核结束后，与各定点医疗机构进行上年度参保人在其医疗机构就医发生的门特医疗费用的清算。

　　第十七条  异地就医门特管理：

　　（一）已备案的异地长期居住人员、异地安置退休人员及1-4级工伤伤残职工、长驻异地工作人员在已备案的地市的联网医疗机构诊断门特的，可以提供相应的病历资料到参保所在地医保经办机构申请，医保经办机构按照相应门特准入标准予以审核确认，确认后参保人在备案地市联网医疗机构发生的符合门特支付范围的费用，按市内同级别定点医疗机构的支付比例予以核报；在备案地市非联网医疗机构发生的符合门特支付范围的费用，按市内同级别定点医疗机构的支付比例的30%予以核报。

　　（二）除上述已备案常住（驻）异地的参保人外，参保人在市外医疗机构发生的门特病种医疗费用，医保基金不予支付；但属下列特殊情况的，经所属医保经办机构核准后在市外医疗机构发生的医疗费用，统筹基金予以支付，从核准之日起生效，在门特待遇有效期内有效。

　　1.患有恶性肿瘤或器官移植的参保人在市外住院治疗后，出院医嘱建议返院门诊复诊或治疗该病种的。

　　2.经市内三级综合性医疗机构出具证明本院无法提供参保人甲类门特所必须的药品、检查或治疗项目的。

　　3.在广州罕见病诊疗协作网医疗机构机构治疗肺动脉高压、C型尼曼匹克病、多发性硬化发生的门特医疗费用。

　　第十八条  支持“长处方”政策。在不违反卫生健康行政部门处方管理规定和相关病种临床诊疗规范的前提下，按照“因病施治、合理用药”的原则，经主诊医生评估后，支持将处方用药量放宽至12周，保障用药需求。为了规范长处方管理，原则上参保人须在药物使用余量一周内方可开具下一次长处方。

第三章  家庭医生签约服务管理

　　第十九条  对丙类门特高血压病、糖尿病探索家庭医生签约服务、按人头打包付费管理模式。医疗保障行政部门将根据基金运行情况、家庭医生签约情况、医疗机构服务能力等会卫生健康行政部门研究后适时调整病种范围。

　　第二十条  单纯享受高血压病、糖尿病门特待遇的参保人选定一家卫生健康行政部门认定的承担家庭医生签约服务的医疗机构进行家庭医生签约服务，自签约医疗机构将参保人的签约信息录入医保结算系统开始，其在签约服务医疗机构发生的门特医疗费用，在门特年度最高支付限额内纳入基本医疗保险统筹支付范围的，报销比例调升为95%。选定家庭医生签约服务后，不再享受原选定的定点医疗机构的报销比例。

　　如签约医疗机构缺乏诊治条件，需要转市内上级医疗机构的，签约医疗机构应在医保系统办理转诊手续，参保人在转入医疗机构发生的门特医疗费用，纳入基本医疗保险统筹支付范围的按95%比例支付；如不经签约医疗机构转诊，自行去其他定点医疗机构发生的门特医疗费用，纳入基本医疗保险统筹支付范围的按40%比例支付。

　　在非签约医疗机构发生的统筹基金支付的门特医疗费用计入签约医疗机构的记账费用中。

　　第二十一条  签约医疗机构负责将参保人的签约信息录入医保结算系统，并如实记录及上传参保人每次的门特医疗费用。参保人自签约医疗机构将签约信息录入医保结算系统开始享受家庭医生签约服务待遇。

　　签约医疗机构应在签约前向参保人做好告知工作，如参保人员对签约服务不满意，要求终止签约服务的，签约医疗机构应予以配合。从签约医疗机构在医保结算系统录入解约信息之日起，其家庭医生签约服务待遇终止。

　　签约参保人中途新增除高血压或糖尿病外的其他门特病种的，从新增病种之日起签约服务自动终止。

　　参保人在一个自然年度内只能办理一次家庭医生签约服务。

　　第二十二条  医保经办机构对开展高血压、糖尿病家庭医生签约服务的定点医疗机构，其签约参保人发生的高血压、糖尿病门特医疗费用以按人头付费、结余留用、超支不补的方式结算，具体结算规则见附件2。

　　第二十三条  按家庭医生签约服务管理模式的定点医疗机构，如参保人已与其办理解约手续的，医疗机构应及时在医保系统进行解约标识操作。未按上述规定操作的，将按协议管理的有关规定进行处理。

　　第二十四条  支持签约服务的医疗机构与药品经营企业、符合条件的第三方药品现代物流企业共同开展处方外配、流转、药品配送，实现医疗机构处方信息、医保信息互联互通，为患者提供“一站式”药品供应和药事服务。

　　参保人在其家庭医生签约的医疗机构就诊，可以自愿选择在该医疗机构或定点零售药店配药。提供配药服务的医保定点零售药店由定点医疗机构自主确定，并由定点医疗机构负责对该药店进行配药管理。药费中属于医保统筹基金支付的部分，医保经办机构将按规定与签约医疗机构予以结算。参保人选择在定点零售药店配药的，凭有效期内（自开具之日起三天内）的外配处方到定点医疗机构选择的定点零售药店取药。

　　第二十五条  卫生健康行政部门要加强对定点医疗机构和家庭医生团队的监督指导，加大考核评价力度，及时将考核评价结果通报市医疗保障行政部门。切实贯彻落实并不断优化完善家庭医生签约服务制度，加强社区卫生服务机构和家庭医生队伍建设，落实基层医疗机构和全科医师责任。加强医疗行为监管，明确并公布高血压、糖尿病患者诊疗标准，指导落实完善高血压、糖尿病用药指南和诊疗规范，规范诊疗行为和基层医疗机构药事管理，确保高血压、糖尿病患者得到合理救治，确保集中带量采购药品合理使用，实时共享签约家庭医生高血压、糖尿病患者人员名单，按月及时更新相关医疗机构和家庭医生团队信息并报送医保经办机构。对于年度内签约家庭医生团队和定点医疗机构的信息确认以卫生健康行政部门为准。

　　第二十六条  鼓励紧密型医联体开展高血压、糖尿病家庭医生签约服务，医保经办机构与医联体的结算方式与细节另文规定。

　　第二十七条  家庭医生签约服务管理及待遇从2021年03月01日起执行。

第四章 基金运行及监管

　　第二十八条  医保经办机构应明确门特的经办流程，配套完善信息系统建设，实现参保人用药诊疗信息互联互通，做好医疗保险待遇支付以及定点医疗机构和定点零售药店等医疗保险服务机构的协议管理等工作。

　　第二十九条  定点医疗机构应严格执行政策和服务协议规定，不得通过串换药品、串通病人伪造病历和检查资料等违规行为骗取医保基金。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第三十条  定点医疗机构为不符合准入标准的参保人审核确认门特待遇的，参保人发生的相应门特医疗费用，由审核确认的定点医疗机构承担。医保经办机构要建立定期抽查制度，覆盖全部具有审核确认资格的定点医疗机构。

　　第三十一条  定点医疗机构要建立门特用药管理机制，规范门特的治疗。医疗保障行政部门及医保经办机构不定期进行检查，发现医疗机构出现超剂量用药、超限定范围核报等违规行为的，按照协议管理及相应的法律法规予以处理，情节严重的，取消其定点医疗机构资格。

　　第三十二条  定点医疗机构应配备治疗门特的药品，不能以医院无药推诿病人外购药品或自费购药。一年内出现三次以上参保人有效投诉的或经医保经办机构抽检发现两次以上的，取消医疗机构门特结算业务资格。

第五章  “互联网+”慢性病服务管理

　　第三十三条  支持建立互联网+慢病诊疗服务。享受门特待遇的参保人，在经卫生健康行政部门批准开展互联网诊疗活动且与医保经办机构签订互联网服务协议的选定定点医疗机构，发生的互联网复诊的网上就诊诊查费和药品费用，均纳入医保统筹基金支付范围。其中，网上就诊诊查费按普通门诊诊查费的标准进行收费和医保核报。                                 

         第三十四条  参保人凭经批准开展互联网诊疗活动的选定定点医疗机构在线开具的处方，自愿选择在该医疗机构或定点零售药店配药。药品费用中属于医保统筹基金支付的部分，医保经办机构将按有关规定与该医疗机构予以结算。提供配药服务的医保定点零售药店由该定点医疗机构自主确定，并由定点医疗机构负责对该药店进行配药管理。

　　经批准开展互联网诊疗活动的选定定点医疗机构，在确保药品安全前提下自行委托具备资质的第三方配送机构为参保人提供药品配送服务的，配送费用不纳入医保支付范围。

第六章  附则

　　第三十五条  原门诊特定病种、门诊慢性病种有关规定与本办法不一致的，按照本办法执行。上述条文规定如上级部门有新的文件精神，从其要求进行调整。

　　第三十六条  本办法从2021年1月1日起实施，有效期为3年。

　　附件：1.佛山市门诊特定病种范围、分类、年度基金支付限额标准及有效期

　　　　　2.高血压、糖尿病家庭医生签约服务管理按人头付费结算规则

附件1

佛山市门诊特定病种范围、分类、年度

基金支付限额标准及有效期

备注：

1.“白内障门诊手术治疗”病种有效期内，参保人员进行双眼白内障门诊手术治疗而病种年度支付限额不足的，可继续办理该门诊特定病种待遇申请手续，同一参保人员享受该门诊特定病种待遇核准不超过两次，核准后上一次申请该待遇剩余的限额部分不予结转。

2.高血压病按省规定的准入标准予以准入确认，符合《佛山市人力资源和社会保障局关于公布基本医疗保险门诊慢性病种、门诊特定病种准入标准（修订版）的通知》（佛人社〔2017〕261号）规定的给予“高血压伴器官功能损伤”限额。

3.强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、银屑病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、支气管哮喘因病情需要使用相应的国家医保谈判药品，而当期年度支付限额不足时，经选定医疗机构核实后可将年度支付限额调整为10000元。

4.慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗）、血友病当期年度支付限额不足的，经选定医疗机构核实后将年度支付限额标准调至基本医疗保险最高支付限额。

5.精神障碍病种因病情需要使用长效抗精神病针剂，而当期年度支付限额不足时，经选定医疗机构核实后可将年度支付限额调整为10000元。

附件2

高血压、糖尿病家庭医生签约服务管理

按人头付费结算规则

　　签约参保人员在签约服务医疗机构就医发生的纳入统筹基金支付的门特病种医疗费用，按以下规则结算：

　　一、月度结算

　　各区医保经办机构与区内各签约服务定点医疗机构，每月对签约参保人员在签约服务医疗机构就医发生的纳入统筹基金支付的门特病种医疗费用，按实际发生的统筹基金支付总额预留5%质量保证金后，支付给定点医疗机构。签约参保人员在非签约服务医疗机构发生的纳入统筹基金支付的门特病种医疗费用，各区医保经办机构与就诊医疗机构按实结算，结算的医疗费用计入签约服务医疗机构的记账金额。

　　二、年度清算

　　（一）相关概念及公式。

　　年度基金结算总额=∑(签约人数×病种人头月度付费标准×签约月数)

　　医保基金报销金额=签约人在签约医疗机构记账的统筹基金支付金额＋签约人在非签约医疗机构发生的统筹基金支付金额

　　年度清算差额量=年度基金结算总额-医保基金报销金额

　　实际报销率=医保基金报销金额÷参保人员门特就诊发生的医疗费用

　　（二）清算规则。

　　 1.医保基金报销金额＜年度基金结算总额×70%的，年度清算金额=医保基金报销金额－签约人在非签约医疗机构发生的统筹基金支付金额

　　2.年度基金结算总额×70%≤医保基金报销金额≤年度基金结算总额×100%的，计算年度清算差额支付额，作为结余留用。

　　同时符合以下条件：年度参保人员实际报销率高于85%；年度综合考核得分90分以上，年度清算差额支付额为年度清算差额量×100%。

　　同时符合以下条件：年度参保人员实际报销率高于75%；年度综合考核得分85分以上，年度清算差额支付额为年度清算差额量×80%。

　　不符合以上条件及年度内因违反医疗保险有关规定被医疗保障局责令限期整改或其他处罚的，不予支付相应的年度清算差额。

　　年度清算金额=医保基金报销金额+年度清算差额支付额-签约人在非签约医疗机构发生的统筹基金支付金额

　　3.年度基金结算总额小于医保基金报销金额，超出部分由医疗机构承担，医保基金不予分担。

年度清算金额=年度基金结算总额-签约人在非签约医疗机构发生的统筹基金支付金额

病种人头付费标准每年由医疗保障局根据基金的运行情况，联合医保经办机构、卫健部门与签约医疗机构谈判确定。中途签约或解约的，人头付费标准按签约月数（含签约及解约月份）折算。

　　三、质量保证金返还

　　每年预留门特相关的质量保证金，根据日常检查和年度考核结果在年度清算时向定点医疗机构返还，年度考核评分90分及以上的，质量保证金全额返还；年度考核评分90分以下的，按年度考核实际得分与90分的百分比返还。