佛山市人民政府办公室关于印发

佛山市职工生育保险管理办法的通知

各区人民政府，市政府各部门、直属各机构：

　　《佛山市职工生育保险管理办法》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到问题，请径向市医保局反映。

佛山市人民政府办公室

2022年6月30日     

佛山市职工生育保险管理办法

第一章　总　则

　　第一条　为了维护职工的合法权益，保障职工在生育和实施计划生育手术期间获得基本的医疗和生活保障，均衡用人单位生育费用负担，促进公平就业，根据《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》《广东省职工生育保险规定》等法律法规，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条　本办法适用于本市的生育保险工作。法律、法规以及国家、省有关规定对生育保险另有规定的，从其规定。

　　本办法所指定点医疗机构为能提供生育或者计划生育服务的定点医疗机构。

　　第三条　本市行政区域内的下列单位和人员应当参加生育保险：

　　（一）国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织及其在职职工；

　　（二）有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工；

　　（三）有雇工的个体工商户及其雇工；

　　（四）法律、法规、规章规定的其他单位和人员。

　　前款所列单位，以下统称用人单位；前款所列人员，以下统称职工。

　　第四条　生育保险和职工基本医疗保险合并实施，用人单位及其职工同步参加职工基本医疗保险和生育保险。

　　第五条　医疗保障行政部门负责本行政区域的生育保险管理工作。

　　医疗保障经办机构具体承办生育保险登记、个人权益记录、生育保险待遇支付等生育保险经办事务，提供生育保险业务咨询、查询等服务。对申请享受生育保险待遇的有关材料，医疗保障经办机构应当依法审核，必要时还应当对有关情况进行实地核查。发现有违法情形的，应当及时移送医疗保障行政部门依法处理。

　　卫生健康部门应及时向医疗保障行政部门通报公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的项目，对产前检查、急诊、急救和抢救等诊疗行为进行规范管理。

　　税务部门负责生育保险费和职工基本医疗保险费的统一征收管理，应当及时核查用人单位申报、缴纳职工基本医疗保险费的信息。

　　医疗保障、财政、审计等部门应当按照各自职责，对职工基本医疗保险基金的收支、管理、服务和投资运营情况实施监督。

　　其他有关部门在各自的职责范围内负责生育保险相关工作。

　　第六条　任何组织或者个人对违反生育保险规定的行为，有权向医疗保障行政部门或者其他有关部门、机构举报。医疗保障行政部门或者其他有关部门、机构应当及时依法处理。

　　对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金的行为进行举报的，按照规定给予奖励。

第二章　征缴管理

　　第七条　生育保险费和职工基本医疗保险费合并缴纳，由税务部门统一征收管理。用人单位缴费基数为本单位职工基本医疗保险缴费基数，缴费比例为原参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和。

　　市医疗保障行政部门应当按照国家和省有关规定，建立职工基本医疗保险（含生育保险）缴费比例动态调整机制，具体缴费比例的确定与调整应当经市人民政府批准，并报省医疗保障行政部门备案。

　　职工基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）待遇支出中应当设置生育待遇支出项目，生育保险基金不单列。

　　第八条　用人单位应当按月缴纳职工基本医疗保险费（含生育保险费）。职工个人应当按月缴纳职工基本医疗保险费，不缴纳生育保险费。

　　第九条　下列人员或者其用人单位无须缴纳生育保险费，应当缴纳的职工基本医疗保险费按照相关规定执行：

　　（一）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）；

　　（二）领取失业保险金期间的失业人员；

　　（三）因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工；

　　（四）到达法定退休年龄时未达到规定的职工基本医疗保险缴费年限的职工。

　　第十条　职工在本省行政区域内跨地级以上市参加生育保险的，其缴费时间累计计算。医疗保障经办机构应当为有需要的职工出具缴费凭证。

　　职工在省外参加生育保险转入本市的，其缴费时间累计计算，按规定出具缴费凭证。

第三章　待遇保障

　　第十一条　生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，生育医疗费用待遇不设起付标准，所需资金从统筹基金中支付。符合国家生育政策的，按照规定享受相应的生育保险待遇。

　　第十二条　生育保险待遇按下列规定执行：

　　（一）用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月1日起，其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇。

　　职工未就业配偶按照规定享受生育医疗费用待遇，参照本市城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行。职工未就业配偶不享受生育津贴。

　　用人单位停止缴费的，其职工和职工未就业配偶自次月1日起停止享受相应的待遇。

　　（二）参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工、享受职工基本医疗保险待遇的退休人员参照生育保险参保职工规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。享受生育医疗费用待遇的起止时间与享受职工基本医疗保险待遇的时间一致。

　　第十三条　生育医疗费用包括下列费用：

　　（一）生育的医疗费用。包括符合国家和省规定的产前检查、终止妊娠（含宫外孕终止妊娠，以下统称终止妊娠）、分娩住院期间的费用，终止妊娠、分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的费用。

　　（二）计划生育的医疗费用。包括放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用，施行计划生育手术期间诊治合并症、并发症的费用。

　　（三）法律、法规、规章以及国家和省规定纳入生育保险支付范围的其他费用。

　　职工在本市定点医疗机构发生符合国家和省规定的药品、诊疗项目和医用耗材目录范围的生育医疗费用，按100％的比例纳入核报范围；其他医疗费用，按照基本医疗保险的有关规定执行。

　　第十四条　下列医疗费用不纳入生育保险支付范围：

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的项目；

　　（四）在境外就医的；

　　（五）法律、法规、规章规定不纳入的。

　　依法应当由第三人负担的生育医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，由统筹基金先行支付。统筹基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　第十五条　职工在定点医疗机构发生符合规定的生育医疗费用，按下列情形享受待遇：

　　（一）已办理产前检查选点手续的职工（施行计划生育手术无须选点），在定点医疗机构发生的纳入核报范围的生育医疗费用，由统筹基金按100％的比例支付；办理产前检查选点手续前的费用统筹基金不予支付。

　　（二）因病情需要经原产前检查选点医疗机构转往其他医疗机构产检的职工，在转入医疗机构发生的纳入核报范围的生育医疗费用，由统筹基金按100％的比例支付。

　　（三）因急诊、急救和抢救在非定点医疗机构就医分娩、终止妊娠的职工，发生的纳入核报范围的生育医疗费用，由统筹基金按100％的比例支付。

　　（四）变更产前检查选点医疗机构的职工，个人全部纳入核报范围的产检费用由统筹基金按产前检查定额结算标准支付，超出部分不予支付。

　　（五）未办理产前检查选点手续的职工，在定点医疗机构分娩或终止妊娠的纳入核报范围的生育医疗费用，由统筹基金按100％的比例支付；产前检查费用统筹基金不予支付。

　　第十六条　职工非因急诊、急救和抢救在非定点医疗机构发生的生育医疗费用统筹基金不予支付。

　　第十七条　职工在生育或施行计划生育手术时已参加生育保险，符合享受生育保险待遇条件且在产假期间连续参保缴费的，可按规定享受生育津贴，由用人单位按照职工原工资标准先行垫付，再由医疗保障经办机构按照规定拨付给用人单位。中断缴费后补缴的，不计连续参保缴费。

　　职工已经享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将生育津贴余额支付给职工；生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。

　　职工依法享受的生育津贴，按规定免征个人所得税。

　　本条所称职工原工资标准，是指职工依法享受产假或者计划生育手术休假前12个月的月平均工资。职工依法享受假期前参加工作未满12个月的，按其实际参加工作的月份数计算。

　　第十八条　职工应当享受的生育津贴，按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。

　　用人单位上年度职工月平均工资按照本单位上一自然年度参保职工各月缴费工资之和，除以其各月参保职工数之和确定。

　　本年度新参保的用人单位，生育津贴以该单位本年度参保职工月平均工资为基数计算。

　　第十九条　职工享受生育津贴的假期天数，按照下列规定计算：

　　（一）女职工生育享受产假：顺产的，计98天；难产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天。其中产前可以休假天数，参照《广东省实施〈女职工劳动保护特别规定〉办法》执行。

　　（二）女职工终止妊娠享受产假：怀孕未满4个月终止妊娠的，根据医疗机构的意见，计15天至30天；怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠的，计42天；怀孕满7个月终止妊娠的，计75天。

　　（三）职工享受计划生育手术休假：取出宫内节育器的，计1天；放置宫内节育器的，计2天；施行输卵管结扎的，计21天；施行输精管结扎的，计7天；施行输卵管或者输精管复通手术的，计14天。

　　同时存在两种以上计划生育手术情形，或者同时存在生育和计划生育手术情形的，合并计算享受生育津贴的假期天数。

　　用人单位应保障女职工的合法权益，依法享有规定的产假。女职工实际休产假天数低于生育津贴的假期天数，按上述规定假期计发生育津贴。

　　第二十条　职工及其未就业配偶已按规定享受生育保险或基本医疗保险相关生育待遇的，不再重复享受本市生育保险待遇。

　　第二十一条　生育保险待遇按分娩、终止妊娠或施行计划生育手术的日期核定。

第四章　管理与服务

　　第二十二条　生育保险与职工基本医疗保险实行统一定点医疗服务管理。医疗保障经办机构应当与符合规定的医疗机构签订定点医疗服务协议，并向社会公布提供生育或者计划生育服务的定点医疗机构名单。

　　第二十三条　参保人员原则上选定一家定点医疗机构作为享受产前检查待遇的定点医疗机构。

　　职工需办理产前检查医疗机构选点和变更的，由医疗保障经办机构规范办理。

　　第二十四条　市医疗保障行政部门按照国家、省有关规定，将生育医疗费用纳入医保支付方式改革，分娩（终止妊娠）住院的生育医疗费用按照疾病诊断相关分组（DRG）国家版分组规则进行分组。生育医疗费用由医保经办机构与定点医疗机构按月结算，年度清算。具体结算办法另行制发。

　　第二十五条　职工在市内定点医疗机构就医或者经备案后在异地联网医疗机构就医发生的生育医疗费用，由医疗保障经办机构按照规定与定点医疗机构直接结算。

　　生育保险异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构协议管理服务范围。

　　第二十六条　产前检查（含门诊终止妊娠）、分娩住院（含住院终止妊娠）住院病组定额结算标准由市医疗保障行政部门制定和公布，市医疗保障经办机构应予协助。

　　第二十七条　职工生育医疗费用不能直接结算的，其生育医疗费用先由职工个人支付，并在分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内，向医疗保障经办机构申请零星报销。

　　第二十八条　用人单位已经垫付生育津贴的，可以在职工分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内，向医疗保障经办机构申请拨付生育津贴。

　　第二十九条　职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因或者无正当理由未垫付生育津贴的，职工本人可以在产假或者计划生育手术休假结束后3年内，直接向参保地医疗保障经办机构申请拨付生育津贴。

　　第三十条　职工在产假期间更换单位但未中断参保缴费的，生育津贴分别核发给分娩时所在用人单位及产假期间更换后的用人单位。

　　申领生育津贴时所在单位已注销的，无承继单位的由职工本人申领生育津贴，有承继单位的由承继单位申领生育津贴。

　　第三十一条　用人单位和个人申请享受生育医疗费用或者生育津贴待遇所需提供的材料，按照国家和省统一规范的医疗保障经办政务服务事项清单制度执行。市医疗保障经办机构结合本市实际，在全省清单基础上进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，实施一次告知、一表受理、一次办好。

　　第三十二条　用人单位按照本办法规定，为在本市就业的外国籍人员和港、澳、台籍人员按时足额缴纳生育保险费用的，与本市职工享受同等生育保险待遇，统筹基金支付不超过符合国内生育政策孩次的生育保险待遇。

　　第三十三条　未在本办法规定的时间内提出生育保险待遇申请的，统筹基金不予支付。

　　第三十四条　医疗保障经办机构应当定期向社会公布参加生育保险情况以及职工基本医疗保险基金的收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。

　　用人单位或者个人对医疗保障经办机构的经办服务行为有异议的，可以向医疗保障行政部门或者其他有关部门、机构投诉、举报，有关部门、机构应当及时处理。

第五章　法律责任

　　第三十五条　用人单位应当按月将缴纳职工基本医疗保险费的明细情况告知职工本人，接受职工监督。

　　用人单位未按照规定为职工办理生育保险登记或者未按时足额缴费的，依照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规的规定处理；造成职工或者职工未就业配偶不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照本办法规定的生育保险待遇标准支付相关费用。

　　用人单位未按时足额申报缴纳本单位职工基本医疗保险费造成职工生育津贴损失的，由用人单位补足。

　　第三十六条　有关单位和个人应当如实反映与生育保险有关的情况，并对所提供材料的真实性负责。

　　职工、用人单位、医疗机构及其他有关单位、人员隐瞒事实真相、出具伪证或者以其他不正当手段参加生育保险、骗取生育保险待遇的，医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、税务部门应当记录在案，按照规定将有关人员或者单位的违法信息及时纳入相关信用信息共享平台，并通过新闻媒体或者本单位门户网站予以公开。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，按照规定纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

　　第三十七条　用人单位未按照本办法第十七条第二款规定将生育津贴足额支付给职工的，由医疗保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，可以对用人单位处2000元以上2万元以下罚款。

　　第三十八条　以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取职工基本医疗保险基金支出或者骗取生育保险待遇的，依照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规的规定处理。

　　第三十九条　有关行政机关、医疗保障经办机构及其工作人员未依法履行生育保险工作职责或者在生育保险工作中有违法行为的，依照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规的规定处理。

　　第四十条　用人单位或者个人认为医疗保障行政部门、税务部门、医疗保障经办机构的行为侵害其生育保险权益的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　个人与用人单位发生生育保险待遇及损失赔偿等方面争议的，按照劳动人事争议处理的有关规定处理。

第六章　附　则

　　第四十一条　本办法由市医保局负责解释。

　　第四十二条　本办法自2022年7月1日起施行，有效期至2025年12月31日，此前规定与本办法不一致的，以本办法为准。《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工生育保险实施办法的通知》（佛府办〔2015〕50号）同时废止。

　　本办法未明确的内容，按国家、省的规定执行；如国家和省有新规定，从其规定。