佛山市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报

奖励实施细则（试行）

 

第一章  总则

第一条  为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金（以下简称欺诈骗保）违法违规行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，根据《中华人民共和国社会保险法》《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》《广东省医疗保障局 广东省财政厅转发<关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》等法律及有关规定，结合我市实际，制定本细则。

第二条  公民、法人或其他组织（以下简称举报人）可对本市医保基金统筹区域内的定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）及其工作人员，参保单位，参保人员，医疗保障经办机构及其工作人员等涉嫌欺诈骗保行为进行举报，并提供相关线索或初步证据，经查证属实且符合奖励条件的，适用本细则。

本细则所称医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的基本医疗保险、医疗救助、生育保险及大病保险等补充医疗保险等专项基金。

第三条  举报工作应当遵循“谁处罚、谁奖励”原则。

对举报事项作出行政处罚决定的医疗保障部门负责所涉欺诈骗保行为的举报奖励工作。

第四条  举报奖励资金的使用和管理，接受纪检监察机关、财政、审计等部门的监督。

 

第二章  奖励范围

第五条  本细则所称欺诈骗保行为主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.其他欺诈骗保行为。

（五）其他公民、法人或其他组织欺诈骗保行为

第六条  举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）有明确的举报对象、具体的举报事实；

（二）违法违规行为发生在本市医保基金统筹区域内；

（三）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（四）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（五）举报人选择愿意得到举报奖励。

第七条  两个及以上举报人对同一事实进行举报的，按照举报时间对最先举报人进行奖励；对同一案件联名举报的，奖金由联名举报人自行分配。

第八条  最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算一致部分的奖励金额。

第九条  医疗保障、公安机关、卫生健康、市场监督管理等与医疗保障监督管理密切相关的行政部门及医疗保障经办机构的工作人员及其近亲属，或依照医疗保障相关法律法规及规定负有法定监督、发现、报告违法行为义务人员的举报，不予奖励。

 

第三章  奖励标准

第十条  举报奖励根据举报线索或证据与违法违规事实查证结果，分为三个奖励等级：

一级：提供被举报方的违法违规线索及主要证据，协助医疗保障部门查处，并经医疗保障部门查证属实的。

二级：提供被举报方的违法违规线索及有效证据，并经医疗保障部门查证属实的。

三级：提供被举报方的违法违规线索且经医疗保障部门查证属实的。

第十一条  奖励标准结合查实的欺诈骗保金额、奖励等级等因素综合认定，奖励额度最高不超过10万元。

（一）属于一级奖励等级的，按照查实欺诈骗保金额的10%给予奖励;

（二）属于二级奖励等级的，按照查实欺诈骗保金额的6%给予奖励；

（三）属于三级奖励等级的，按照查实欺诈骗保金额的2%给予奖励；

（四）按照上述标准奖励不足200元，给予200元奖励。

第十二条  被举报的欺诈骗保行为涉嫌构成刑事犯罪的，依法移送司法机关且追究刑事责任后，参照本细则第十条、第十一条的规定给予奖励，低于2万元的，给予2万元奖励。

 

第四章  奖励程序

第十三条  举报线索查证属实并办结后，告知举报人处理结果、申请奖励权及需提交的材料，举报人在举报过程中明确放弃奖励权利的除外。

第十四条  对举报人提出奖励的，按照以下程序办理：

（一）申请。举报人为公民的，应由本人自接到《举报处理告知书》之日起20个工作日内向医疗保障部门提供有效的身份证明、本人开户银行信息、银行账号、手机号码等材料。举报人为法人或其他组织的，应当自接到《举报处理告知书》20个工作日内向医疗保障部门提供单位的营业执照等有效身份证明、单位开户银行信息、银行账号、联系人手机号码等材料。

举报人为公民且不能亲自领取奖金的，可委托代理人代为领取。由代理人代为领取的，在提出奖励申请过程中必须提交举报人的授权委托书、举报人和代理人真实有效身份证明。举报人为法人或其他组织的，可以委托本单位工作人员代为领取，在提出奖励申请过程中应当提交单位的授权委托书、代领人真实有效身份证明、属于本单位工作人员证明。

举报人本人或受托人应当签署《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励申请承诺书》连同上述申请材料一并提交医疗保障部门。

无正当理由逾期未提出奖励申请的，视为放弃奖励权利。

（二）审批。接到举报人申请奖励的材料后，医疗保障部门对举报事实、奖励等级和拟奖励金额予以认定，并填写《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》。审批期限为自接到申请奖励材料之日起30个工作日内，特殊情况可适当延长审批期限，延长期限不得超过10个工作日。

（三）发放。医疗保障部门发放奖励资金，原则上应当通过国库集中支付方式支付，并书面通知举报人。

 

第五章  监督管理

第十五条  医疗保障部门应建立健全举报奖励档案，包括举报受理、调查处理情况，奖励申请、审批情况，奖励通知等，并做好汇总统计工作。

第十六条  参与举报奖励工作的单位及其工作人员应当依法保护举报人合法权益，未经举报人同意，不得泄露举报人信息、举报信息及举报情况。泄露举报人信息、举报信息及举报情况或损害举报人合法权益的，按相关规定处理。

第十七条  严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

 

第六章  附则

第十八条  实名举报，是指举报人提供真实身份证明及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，便于医疗保障部门事后能够确认身份，兑现举报奖励。

第十九条  法律、法规、规章及市政府以上规范性文件另有规定的，从其规定。

第二十条  本细则由市医疗保障局负责解释，自2019年10月10日起施行，有效期至2022年10月10日。

 

附件：1.举报处理告知书

2.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励申请承诺书

3.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表

4.举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书    

附件1

举报处理告知书

                                     佛医保举复〔年份〕xx号

          ：

您好！我局于    年    月    日收到您的举报件，举报                              存在违法违规问题，要求我局进行查处。我局执法人员已按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》第八条、第九条规定的时限对您举报的问题进行调查，现将调查情况回复如下：                     

                                                                                                                                                                                                                                                               。

感谢您对我市医疗保障监管工作的关注，同时也希望您继续对我市医疗保障监管工作提出宝贵意见。

                          

                              

（盖章）  

                                 年  月  日

 

本文书一式二份，一份送达投诉举报人，一份存档。

附件2

 

举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励申请   承诺书

             ：

贵局发来的《举报处理告知书》（文号、编号）收悉。根据《佛山市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》第六条规定，我本人（或受托人）选择愿意得到于    年    

月     日对                 问题举报的奖励，请贵局依照有关规定进行审核并支付奖励金。

特此承诺

 

 

 

承诺人（签名或盖章）：

年    月    日

 

 

 

 

 

附件3

 

举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表

举报人姓名 或代号		身份证号码或身份识别信息
举报人联系方式		立案日期
结案日期		案件（宗）编号
开户行		账号
举报内容
案件查处情况
举报奖励 承办机构建议	经核查，举报人举报的欺诈骗保违法违规行为属实。查实违法违规金额       元。根据《佛山市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》第     条第     款，应按    %给予奖励，建议奖励金额       元，大写          元。
承办机构 负责人意见
分管负责人意见
主要负责人意见

附件4

 

举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书

 

你（单位）于   年    月     日就                   

问题进行举报，经调查，已依法作出处理，于     年  月  日将处理结果告知你，并启动奖励程序。

根据《佛山市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》相关规定并经审核，我局决定对你的上述举报给予       元（大写         元）奖励。

特此通知

 

联系人：

联系电话：

 

 

                          （盖章）

                          年  月  日

 

 

注：本通知书一式二联，第一联存入奖励档案，第二联交举报人