2023年，市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，锚定省委“1310”具体部署、市委“515”高质量发展战略目标和法治建设“一规划两纲要”工作要求，深入学习贯彻习近平法治思想，坚持依法行政、依法治理，以法治政府建设为目标，不断加强自身建设，坚持推动医保领域法治化、规范化建设，着力构建完善的医保制度体系和严密有效的基金监管体系。现将我局2023年度法治政府建设工作总结如下：

    一、坚持政治建设统领医保发展全局，深入学习贯彻习近平法治思想

    按照《广东省司法厅关于组织参加学习贯彻习近平法治思想暨强化行政执法能力建设专题培训班的通知》《<关于加强习近平法治思想学习宣传阵地建设的工作方案>意见的通知》等文件精神，我局始终把党的政治建设摆在首位，全方位、多举措做好习近平法治思想在全市医保部门的贯彻落实工作。

    （一）坚持党对法治政府建设工作的领导作用。

    市医保局高度重视法治政府建设，局主要负责人切实落实第一责任人职责，带领全局干部开展法治医保建设。一是深入学习贯彻党的二十大精神，将法治中国建设战略部署情况与佛山法治医保建设联系起来，在法治医保建设工作中切实落实。二是充分发挥局党组在推进法治政府建设的领导作用，加强党的领导与深入学习贯彻习近平法治思想紧密结合。截至目前，组织第一议题学习5次，专题党课5次，深入学习贯彻习近平法治思想，把习近平法治思想和法治建设相关要求贯穿医保工作全领域各环节。坚持落实意识形态工作责任制，局党组9次专题研究意识形态工作，抓好重大节庆、重要活动和法治领域的意识形态工作。三是健全常态化工作机制。及时研究和协调解决法治医保建设中的重大问题，把法治医保建设纳入常态化管理，与日常业务工作一起部署、有机结合、互相渗透。

    （二）切实为医保高质量发展提供有力法治保障。

    一是始终为推进医保“十四五”规划实施做好法治保障。始终坚持规划引领，推进从“病有所医”向更高质量的“病有良医”转变，密切会同编制、审计、人社、公安、卫健、税务、社保等17个部门共同深入推进《规划》提出的“930”工程，截至目前，18项关键指标完成率已达72.22%，其中13个指标已高于2025年目标值。二是为医疗保障制度改革提供有力法治保障。做好政府及部门规范性文件、重大行政决策、的合法性、规范性审查工作，目前已完成普通门诊、职工生育、“健康·佛医保”3个制度，和住院、大病2个办法的制定。门特、医疗救助以及参保管理3项制度已进入报审市政府阶段。

    （三）强化作风建设，筑牢廉洁自律防线。

    一是组织党组领导班子于7月下旬通过中国庭审公开网，集中观看了预防酒驾相关庭审视频录像，进一步树立严格遵守党纪国法的领头榜样。二是严格落实中央八项规定及其实施细则精神，扎实开展纪律教育学习月系列活动，打好党风廉政建设和反腐败斗争的持久战，截至目前，在全国医药领域腐败问题集中整治专项行动和省医保局日常通报中，我市医保系统未有违规违纪甚至违法行为发生。

    二、加强基金监管法制建设，不断提升基金监管效能

    （四）完善基金监管法制建设。

    一是制定并印发我局2023年法治政府建设工作要点，为我局全年度法治政府建设工作计划和工作内容指明了方向，提升我市医保部门依法行政能力。二是严格执法保障法律权威和公正，印发《2023年佛山市医疗保障基金监管工作要点》、《2023年佛山市医保领域打击欺诈骗保专项整治行动方案》、《2023年佛山市医保飞行检查工作方案》和《佛山市医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动实施方案(2023-2025年)》，明确了重点方向和任务目标，为全年的基金监管工作赋能。三是按规定开展2023年行政规范性文件的清理评估工作，及时办理3份行政规范性文件的延期及修订手续。

    （五）建立健全执法监管机制。

    一是强化行政监管与经办协议管理的衔接运用，加强定点机构与定点零售药店协议管理，以及价格、招采等内部协同监管，形成执法监管工作的闭环。二是执法兼顾包容审慎制度。2023年我局践行省医疗保障局包容审慎清单，2022-2023年10月底共办理免罚案件2 宗，其中“轻微免罚”案件2宗。在彰显执法力度同时兼顾了执法温度梳理清单化履职机制。三是加快落实政府权责清单制度，根据省医保局下发的权责清单，结合我局工作实际，梳理并制定《佛山市医疗保障局权责清单（2023修订版）》，拟在明年公布实施，积极稳妥做好各类清单衔接，推动部门权责法定化。

    （六）加强行政执法的监督。

    一是加强对行政执法人员的培训，组织执法人员的资格考试，并按市司法局要求，为通过资格考试及符合条件的执法人员申领执法证。组织部门全体人员2023年度学法教育考试，参考率100%，优秀率达到90%以上。二是严格依据我局印发的行政执法工作指引，规范执法程序，积极参加市司法局组织的对全市医保系统行政执法案卷进行评查，参加评审的医保系统案卷被评为满分。三是严格实行重大行政执法法制审核制度，并重视公职律师和法律顾问的意见，确保行政执法的合法合规性。

    （七）提升监管综合能力。

    一是发挥协同监管体制。充分发挥联席会议机制和联动惩戒优势，强化行政执法与协议管理合力，协同公安、卫健、检查、财政等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，不断完善刑行衔接、刑纪衔接工作机制，增强基金监管震慑力度，做到查处一批重点案件、打击一批违法行为、规范若干专项领域。二是落实监管主体责任。为深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作特别是基金监管工作的重要指示批示精神，促进定点医药机构进一步履行医疗保障基金使用管理的主体责任，规范使用医保基金，提高基金使用效能，结合我市实际，制定了《关于开展强化定点医药机构主体责任专题调研的方案》。按照方案，我局具体调研了市社会保险基金管理局、五区医疗保障分局、24家定点医疗机构、5家双通道药店、市医保协会等多家单位，并形成相关调研报告，作为研究，提出具体意见建议，推动辖区定点医疗机构进一步强化医疗保障基金使用管理的主体责任。

    三、坚持惠民利民，稳步优化提升医疗保障待遇水平

    （八）基本医保待遇稳中有升。

    持续巩固门诊共济和生育改革成效。普通门诊实际报销比例同比增长超80%，生育保险基金支出同比增加9.6%，惠民效应持续显现。门诊特定病种保障扩面提质。门特病种扩增至62个，政策范围内费用报销比例最高可达95%。同时进一步研究出台新的门特政策，将通过优化待遇结构、提升经办服务、提高支付效率、向基层倾斜等持续减轻慢病患者就医负担。

    （九）系统优化提升住院和大病保障。

    目前已出台实施的新的住院和大病管理办法，进一步保障我市参保人的权益。住院方面：从起付标准、报销比例、最高支付限额、院前检查费用保障等方面进行“一降三提五优化”合共20项优化调整，为群众提供更好的住院保障；在大病方面：从保障范围、起付标准、支付比例和限额以及结算管理等方面进行了优化完善，可总结为“一扩一提二降二优”。两个办法已于12月1日实施，切实减轻参保人高额医疗费用负担，防止因病致贫、返贫现象。

    （十）“降药价”惠及全体市民。

    常态化推进医药集中带量采购挤压价格水分，组织全市公立医疗机构参与16批940种药品和21批次医药耗材的国家和省集采，其中，药品价格平均降幅52%，耗材平均降幅61%，为群众减负近40亿元。2023年重点开展口腔种植价格专项治理，单颗常规种植牙总费用从13000元左右降至7000元左右，预计全市每年可为患者节约费用近1.4亿元。

    四、积极开展专题医保普法宣传培训，营造全社会守法氛围

    （十一）坚持宣传引导，营造合规使用基金良好氛围。

    一是积极组织多形式普法宣传活动，制定了《2023年年度普法工作计划》《2023年全市医保基金监管集中宣传月活动方案》，深入落实普法宣传计划和全国医保基金监管集中宣传月活动，积极参与“2023年佛山市50公里徒步活动宣传工作”，全市共组织法制培训15场，张贴宣传海报超10万张，派发宣传资料超50万册，通过十余家主流媒体推送宣传短视频，总浏览量超千万，参与互动人数超100万，2023年度我局拍摄《羽·翼》系列视频荣获全国开展医保基金监管“安全规范年”短视频大赛一等奖，营造全民守护基金安全的浓厚氛围。

    二是为深入学习贯彻习近平法治思想，认真落实市普法办2023年度普法工作部署和2023年“美好生活·民法典相伴”主题宣传活动，2023年6月6日上午，举办全市医保系统2023年法治专题讲座，并邀请了法学专家和党校教授，分别就“民法典解读”以及“从‘四个把握’贯彻落实习近平法治思想”内容进行授课，市医保局、各分局领导班子及全市医保系统相关人员，市交通运输事务中心、市贸促会相关相关人员约130人参加本次讲座，有力推进普法培训宣传常态化。

    三是开展2023年“12.4”宪法宣传活动。我局拟举办“2023年宪法宣传暨年度医保参保政策解答”活动，派发宪法等宣传读本，向市民解读政策法规和提供咨询服务。

    五、存在的问题

    一是人才队伍建设仍然相对薄弱，缺少基金测算和信息化的专业人才。随着国家大数据发展战略和“互联网+”行动的深入推进，对我局的基金测算与信息化能力提出了更高的挑战。医疗保障基金的运行存在专业性和复杂性，为建设多层次医疗保障体系，如何高效平衡地利用医疗保障基金，涉及到基金测算和信息化的专业能力，而我局在此类专业队伍的短板逐渐显现。

    二是宣传工作仍需继续发力，部门相继出台的重点政策对加强宣传和舆情防范也提出了更高的要求。例如最新出台实施的住院、大病2个办法，和拟出台实施的门特、医疗救助以及参保管理3项制度，均紧密关系到我市医保参保对象的切实权益，新政策出台必定会引起参保人的极大关注，都对我局应对舆情解决民诉提出了更高要求。

    六、2024年工作计划

    一是加强数据汇总及信息化智能监管的建设，积极开展医保大数据筛查分析，强化数据分析在基金监管中的应用，探索非现场监管与现场监管有机结合的监管新模式。二是持续抓好法制队伍建设。以开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育为契机，进一步推动法制队伍建设，健全日常监管和风险防控机制。三是继续加强普法宣传，按规定制定年度普法工作计划，积极落实普法任务。同时重视新政策出台的宣传效力，关注群众舆情及风险应对措施，将普法宣传阵地转移至基层，加大新政策的宣传力度，增强医保政策和有关法律法规宣传的针对性、时效性、创新性。

佛山市医疗保障局    

2023年12月15日