2021年7月31日，佛山市城市轨道交通三号线工程（以下简称“三号线工程”）3205-1标镇安站～桂城站盾构区间右线（以下简称“镇桂区间右线”）盾构机在开仓作业过程中，土仓闸门突然爆开导致泥沙涌入施工隧道，造成南海大道与南新一路交界处路面塌陷事故。事故发生后，市轨道交通局主要领导在事故发生后第一时间到达现场，了解应急处置情况、指导相关工作。市委、市政府主要领导立即作出指示，要求全力做好应急处置，防止发生次生事故，要查明事故原因，举一反三，采取有效措施，防范各类生产安全事故发生。根据《佛山市一般生产安全事故调查处理挂牌督办办法》（佛安〔2011〕5号）有关规定，市安委办决定对“7.31”涌水涌砂事故启动事故调查处理挂牌督办程序。市轨道交通局按要求成立了事故调查组，并邀请专家参与事故调查工作。事故调查组遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。同时，事故调查组针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施和相关建议。

      一、事故基本情况

     （一）工程项目概况

      三号线工程土建3205-1标包含一站两区间，分别为镇安站～桂城站区间、桂城站和桂城站～南海广场站区间。镇安站～桂城站盾构区间总长度为1.3km，从桂城站始发，沿南海大道由北向南延伸，依次下穿过街通道、下穿华阳桥A/C梯道、丰收水闸、东三电排站、华阳桥1号桥，到达镇安站。区间采用盾构施工，左、右线均从桂城站南端头始发，在镇安站北端头接收。

      （二）参建单位情况

      1.建设单位。佛山市城市轨道交通三号线发展有限公司（简称“三号线公司”），由佛山市铁路投资建设集团有限公司（简称“市铁投集团”）等11家企业依据三号线工程BOT特许经营权协议共同组建，负责三号线工程的投资、建设和运营。三号线公司委托市铁投集团具体负责项目建设管理工作。

      2.勘察单位。中水珠江规划勘测设计有限公司，具有工程勘察综合类甲级资质。

      3.设计单位。中铁第六勘察设计院集团有限公司，具有工程设计综合甲级资质。

      4.施工单位。中建交通建设集团有限公司，具有市政公用工程施工总承包壹级等资质。

      5.监理单位。铁四院（湖北）工程监理咨询有限公司，具有房屋建筑工程监理甲级、铁路工程监理甲级、公路工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。

      （三）工程其他情况

      镇安站～桂城站区间隧道埋深8.6～18.45m，区间地质主要包括：杂填土、淤泥质土、淤泥质粉（细）砂、粉（细）砂、中砂、海陆交互相沉积粉细砂、海陆交互相沉积中粗砂、粉质黏土、（全风化）泥质粉砂岩、（强风化）泥质粉砂岩、（中风化）泥质粉砂岩等。隧道穿越的主要地质为粉（细）砂、中砂、（全风化）泥质粉砂岩、（强风化）泥质粉砂岩、（中风化）泥质粉砂岩等。

地质剖面图

       二、事故发生经过及应急处置情况

    （一）事故发生经过

       镇桂区间带压开仓专项施工方案于2020年11月10日经专家论证后审批完成，2021年7月20日通过带压开仓施工前条件验收会，并于2021年7月23日开始第一次开仓。

具体过程如下：

7月30日22时37分，第32仓作业人员关闭泥水仓门，进入人仓开始减压。

7月31日0时37分，减压完成，作业人员黄志、刘俞平、朱军林出仓。

0时40分，作业人员成坤、付小满等准备进入人仓清理泥袋子时，人仓与土仓闸门突然爆开，大量泥沙涌入人仓，人仓门采取强制关闭措施后仍有一道约5-6cm的缝隙，泥砂水从缝隙中开始向隧道流入，作业人员立即使用洞内储存的棉被、海绵条、聚氨酯等进行封堵。

0时43分，施工单位值班领导陆韬向建设单位明岩、刘兴舟报告现场情况。

0时50分，施工单位李勇、蒋有明到达事发地面区域，对道路进行临时封闭。

1时30分，值班交警到达现场，开展事发地面区域道路交通疏导工作。

3时10分，建设单位刘兴舟、毛钟毓到达现场，分别前往隧道和地面进行应急处置，参与隧道人闸门封堵，地面协调相邻标段的混凝土和泵车，对沉降位置进行回填。

5时许，混凝土泵车及混凝土到达现场，开始对局部塌陷区进行回填混凝土。

7时许，地面开始注化学浆和双液浆。

8时许，地面出现二次塌陷，回填砂浆14 m³。

截止8月3日，地面共注浆13个孔，注浆深度约12m。共注入化学浆液38m³，双液浆238m³，地面沉降趋于稳定。

       （二）事故应急处置情况

        1.信息接报及响应情况。

        事故发生后，施工单位项目部立即上报建设单位，市铁投集团总经理周振华、安全总监乔书光以及集团安全监察部、工程管理部相关负责人立即赶到现场，组织开展险情处置，启动应急救援，并采取以下应急处置措施：

       隧道内应急处理措施：7月31日0时42分，作业人员立即使用洞内储存的棉被、海绵条、聚氨酯等进行封堵；3时许，采用2cm厚钢板对人仓外侧仓门进行焊接封堵；5时25分，仓门钢板封堵焊接完成，夹缝基本无水流出，随后采用T型钢板对人仓门与盾体进行焊接加固。

人仓仓门密封焊接加固照片

        地面应急处理措施：7月31日0时50分，开始组织对盾构开仓区域地面进行围蔽，并联系交警进行道路封闭；1时30分，值班交警到达现场，协调交通疏解并安排专人进行道路车辆及人员疏导，保证行人车辆安全。

       3时10分，建设单位协调组织泵车及混凝土罐车进场，及时对路面塌陷位置进行混凝土回填处理，同时要求施工单位尽快将应急注浆设备及物资运抵现场；5时许，混凝土泵车及混凝土到达现场，开始对局部塌陷区进行回填混凝土；7时许，地面开始注化学浆和双液浆。截止8月3日，地面沉降趋于稳定。

       事故发生后，建设单位组织施工监测及第三方监测单位到场，对开仓区域加密监测并增加了地面沉降监测点，实时反馈地面沉降监测数据变化。同时组织专业单位于7月31日和8月1日先后对塌陷区域进行地质雷达扫描，基本摸清塌陷区域存在的空洞、松散位置，采取针对性的注浆填充加固。

       属地相关市政管网产权单位到达现场后，对塌陷可能造成的管线、箱涵破坏提前进行应急预控，同时对管线的状态进行确认。对于盾构机盾尾上部既有的2500mm*4000mm雨水箱涵，已采用视频监控及蛙人进入箱涵内勘察，市政箱涵管线监测情况稳定，未受到结构性破坏，处于安全可控状态。

      2.应急处置评估结论。本次事故未造成人员伤亡，事故发生后参建各方的应急反应较为及时，应急处理措施总体得当，事态及时得到控制。

    （三）事故直接损失情况

      根据《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号）等规定，调查组核定事故直接经济损失为30.14万元。

      三、事故原因及性质

    （一）事故直接原因

       1.镇安站～桂城站区间右线开仓点覆土厚度17.7米，地层由上至下分别为杂填土、淤泥质土、粉（细）砂、中砂以及强风化泥质粉砂岩，地下水丰富，隧道拱顶地层自稳性差。

       2.由于泥水仓门螺栓失效致使泥水仓仓门突然崩开，泥水仓内气压急剧下降，导致开挖面和隧道拱顶失稳，泥沙涌入泥水仓和人仓，人仓门因泥袋等杂物卡住无法关严，导致泥沙通过人仓涌入隧道、地面坍塌。

     （二）事故间接原因

      1.施工单位安全生产主体责任不落实。

施工单位组织分工不合理，项目部关键岗位管理人员未严格履行盾构施工管理职责；未严格按层级进行盾构开仓技术交底，且交底内容不全面，如开仓压力值设定值、泥膜护壁等相关重要要求未交底；对从业人员进行安全生产教育培训不到位；未及时消除开仓作业事故隐患。

      2.监理单位对项目安全监理不到位

监理单位未严格按照相关要求建立危大工程安全管理档案；监理人员对危大工程施工实施专项巡视检查不到位，对开仓作业安全管控不到位。

      3.建设单位对施工单位管理存在疏漏。

建设单位对施工单位主要管理人员的变更管理和质量安全履约管理不到位。

    （三）事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条、第四十四条有关规定，经调查组认定，三号线工程3205-1标镇桂区间右线“7.31”涌水涌砂事故是一起一般生产安全事故。

       四、对有关事故责任单位及责任人员的处理建议

    （一）建议给予行政处罚的单位和个人

      1.中建交通建设集团有限公司，3205-1标施工单位。安全生产主体责任落实不到位，关键岗位人员未按职责要求履行盾构施工管理职责，未严格按照有关要求进行盾构开仓层级安全技术交底，交底内容和对象不全面，未安排专人对内仓门安全状况进行复查，对从业人员进行安全生产教育培训不到位，对此次事故负主要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）款给予行政处罚。

      2.铁四院（湖北）工程监理咨询有限公司，3205-1标监理单位。未认真落实监理责任，派驻的监理人员未认真履行建设工程安全生产管理法定职责，未严格按照相关要求建立危大工程安全管理档案，督促施工单位加强风险研判和隐患排查治理不力，安全风险预判不足，对事故发生负有监理责任，建议依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房城乡建设部令第37号）第三十七条给予行政处罚。

      3.刘志生，3205-1标实际项目负责人，对该施工标段安全生产管理全面负责。未按照规定在现场履职，对盾构施工疏于管理，对事故发生负主要管理责任，建议依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房城乡建设部令第37号）三十五条给予行政处罚。

      4.林家湘，3205-1标项目总工。未认真履行盾构安全技术管理职责，未按照有关规定参与危大工程验收，对事故发生负有管理责任，建议依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房城乡建设部令第37号）三十五条给予行政处罚。

      5.栾飞，3205-1标项目安全总监。履行岗位安全生产管理职责不到位，对事故发生负有管理责任，建议依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》（住房和城乡建设部令第17号）第三十三条给予行政处罚。

      6.赵江，3205-1标项目盾构分部经理，盾构分部安全生产第一责任人。未能严格履行岗位安全生产管理职责，未严格按照专项施工方案组织施工，未严格落实进仓人员安全技术交底，未安排专人对内仓门安全状况进行复查，对带压开仓作业未采取有效措施消除安全隐患，对事故发生负直接管理责任，建议依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房城乡建设部令第37号）三十四条（三）给予行政处罚。

      7.邓国忠，3205-1标项目总监。对危大工程风险管控措施不到位，未及时督促施工单位消除安全事故隐患，对事故发生负有监理责任，建议依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房城乡建设部令第37号）三十七条（四）给予行政处罚。

      8.苏功能，3205-1标项目总监代表。未按照相关规定建立危大工程安全管理档案，对危大工程施工的关键环节巡视不到位，未及时发现带压开仓作业中存在的安全隐患并督促施工单位整改，对事故发生负有监理责任，建议依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房城乡建设部令第37号）三十七条（四）给予行政处罚。

      9.熊白纯，3205-1标项目安全专监。未认真履行安全专监职责，对危大工程施工的风险管控措施及关键环节巡视不到位，未及时发现安全隐患，对事故发生负有监理责任，建议依据《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住房城乡建设部令第37号）三十七条（四）给予行政处罚。

    （二）其他建议

      三号线公司作为建设单位，对参建单位安全生产监督管理不力，未根据工程特点组织制定质量安全保证措施并及时组织施工单位消除安全隐患，对施工单位主要管理人员的变更管理和质量安全履约管理不到位。建议责成三号线公司主要负责人就本次事故向市轨道交通主管部门做出深刻书面检查。

      五、事故的主要教训

      1.参建单位未深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述精神。今年7月以来全国安全生产形势严峻，中央、省、市接连召开安全生产专题会议，全面部署加强安全生产工作。在此形势下发生此次事故，暴露出部分参建单位未认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述精神，未牢固树立安全发展理念，对安全生产工作的重视程度仍然不够。

      2.参建单位对复杂地质条件下的地铁盾构带压开仓施工安全风险认识不足。建设、施工、监理单位对盾构施工区域软弱地层且需长时间进行开仓作业风险认识不足，方案编制未考虑稳妥的地层注浆加固处理措施，存在侥幸心理、经验主义。

      3.施工单位安全管理措施不到位。一是对盾构机带压开仓作业关键环节管控存在漏洞。例如，作业人员出土（泥水）仓后，无专人检查连接螺栓数量及紧固情况；舱内作业主要部位和关键工序未做到视频监控全覆盖；开仓作业过程未及时清理人舱内堆积的杂物，未能保证人舱门可随时关闭。二是施工单位项目部安全保证体系不完善，项目经理、总工和安全总监均未严格履行盾构施工管理职责，项目部对盾构分部缺乏有效管控。

      4.三号线公司和市铁投集团职责分工不清晰。市铁投集团受三号线公司委托，具体负责三号线工程建设管理工作。但三号线公司与市铁投集团存在职责不清晰、分工不明确的问题，管理人员兼职、混同现象较为普遍。

      5.参建单位与相关单位联动协调机制不健全。事故发生后参建单位虽然启动了应急预案，采取了有效应急处置，但盾构开仓作业施工方案中缺少与周边相关单位协调联动内容。

      六、事故防范措施

      1.牢固树立“人民至上、生命至上”安全发展理念。

      各参建单位要提高政治站位，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的安全生产红线，要始终将安全生产置于一切工作的首位。各参建单位要深刻吸取事故教训，认真组织开展全线警示教育，深入研究施工管理存在的问题，补短板、强弱项，做到常抓不懈、警钟长鸣。

      2.全面落实企业安全生产主体责任。

      各参建单位要严格按照国务院安委办《关于全面加强企业全员安全生产责任制工作的通知》及省委、省政府《关于全面落实企业安全生产主体责任的通知》要求，建立健全安全生产责任制。一是三号线公司要全面加强对参建单位，特别是对关键岗位人员的合同履约管理。同时，要落实好建设单位首要责任，进一步理顺与市铁投集团的委托管理关系，明确三号线项目的安全管理机构、部门分工及人员岗位职责。二是施工单位要切实落实企业安全生产主体责任，确保安全管理体系正常运转，要加大对盾构施工等重点工序和关键环节的管理力度，及时消除各类安全隐患。三是监理单位要依法履职，督促施工单位建立健全安全保证体系。

     3.加强复杂地质条件下盾构带压开仓安全风险防范。

      各参建单位要充分认识到轨道交通行业的高风险性，特别是我市所处的珠三角特殊状况地质条件下轨道交通工程施工潜在的安全风险，要加强安全技术投入，强化对盾构带压开仓作业重点工序和关键环节的管理，超前风险辨识评估，提前掌握风险，持续优化施工方案，优选先进成熟工艺，强化过程监控到位。盾构施工主动开仓点应尽可能避开软弱地层和地面建构筑物密集地段，对开仓点无法避开软弱地层且需长时间进行开仓作业的，尽可能创造条件对开仓点地层进行加固处理。

     4.加强盾构带压开仓作业关键环节管控措施。

      建设单位应在现有带压开仓做法的基础上，进一步制定带压开仓作业操作规程，细化对开仓前安全条件的确认及进仓人员的检查事项、进入开挖仓内的作业流程、作业人员出仓操作规程等，明确开仓前条件验收和审批程序。要对进仓前各种相关设备准备情况认真检查，对主要部位和关键工序应实现视频监控全覆盖。

     5.完善联动工作机制。

      各参建单位应健全协调联动工作机制。一是编制施工方案时应充分考虑各种风险因素，邀请相关单位（如市政管理单位、周边村庄及街道办、地下管线产权单位等）参与；二是在施工过程中要保持与有关单位有效协调联络；三是发生事故或险情时，及时向各有关单位通报信息，确保应急处置及时、得当。

      七、有关建议

      三号线工程是我市主导建设的城市轨道交通骨干线路之一。通过近几年的实践，市铁投集团为我市地铁建设积累了宝贵的工作经验，培养了一批具有丰富实践经验的地铁工程建设管理人才。“十四五”时期，我市轨道交通将进入大发展、大跨越的关键阶段，轨道交通建设任务重、责任大、社会关注度高，建议市铁投集团及时总结经验，认真汲取教训，为我市顺利实施新一轮城市轨道交通建设项目奠定坚实基础。