佛山市人民政府办公室关于印发佛山市基本医疗保险管理办法的通知

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各区人民政府,市政府各部门、直属各机构:

《佛山市基本医疗保险管理办法》业经市人民政府同意,现印发给你们,请遵照执行。执行中遇到的问题,请径向市人力资源社会保障局反映。

 

 

      佛山市人民政府办公室

        20161222

 

 

佛山市基本医疗保险管理办法

 

第一章   

第一条  为建立健全我市基本医疗保险制度,保障参保人的基本医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第三十五号)及《佛山市人民政府关于印发佛山市推进基本医疗保险城乡一体化改革方案的通知》(佛府201676)等的有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法适用于本市行政区域内的下列单位和人员:

(一)国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户(以下统称为用人单位)及其全部职工或雇工(以下统称为职工)。

(二)达到法定退休年龄,符合在我市不再缴费即可继续享受基本医疗保险待遇条件的人员。

(三)工伤保险中一至四级伤残职工、领取失业保险金期间的失业人员。

(四)在本市注册登记的无雇工的个体工商户及本市户籍灵活就业人员(以下统称为灵活就业人员)。

(五)本市户籍非从业人员。

(六)在本市就读的非本市户籍学生,包括以下3类人员:

1.本市各类全日制普通高等学校(含高职、民办高校、独立学院)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、研究生,中职技校(含民办中职技校)接受全日制教育的学生(含港、澳、台、华侨学生,以下统称为大中专学生)。

2.经教育等行政主管部门批准设立的全日制基础教育、幼儿园以及托儿所的在册学生及儿童。

3.驻本市军警部队开办幼儿园的在册儿童。

(七)符合条件的异地务工人员(含港、澳、台人员)子女(含新生儿)。

本条(五)(六)(七)项所述人员以下统称为居民。

第三条  本市基本医疗保险制度实行市级统筹、分级管理。

基本医疗保险(以下简称基本医保)根据筹资及待遇水平,分为一档(不建个人账户)和二档(含个人账户)两个档次。

第四条  本市基本医保制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、筹资和保障水平与社会经济发展水平相适应的原则。

第五条  市人力资源社会保障局主管本市基本医保管理工作,负责基本医保的统筹规划、政策制定、监督和管理。

社会保险经办机构承担基本医保的业务经办工作,负责医疗保险登记、个人权益记录、学生和未成年人以及居民基本医保费征缴、医疗保险待遇支付以及定点医疗机构和定点零售药店等医疗保险服务机构的协议管理等工作。

市财政局负责将财政补贴资金纳入年度预算安排,对基金使用情况进行监督管理,区、镇(街道)财政部门确保在规定时间内把财政补贴资金及参保人缴纳参保费全额上划市统筹专户。

市卫生计生局负责对定点医疗机构进行监督和管理,加强医疗服务监管,规范医疗行为,加快社区卫生服务机构建设,为参保人员提供基本医疗服务。

市地税局负责职工和灵活就业人员医疗保险费的征收,并按时足额划入医保基金财政专户。

市食品药品监管局负责对定点医药机构进行监管,加强药品质量监管,为参保人员提供零售药品服务。

市教育局按属地管理原则做好在校学生的参保缴费组织工作,指导学校做好参保资金的筹措(包括申请政府财政补贴),统计家庭经济困难的低保学生参保人数,负责组织学生办理参保缴费手续等。

市民政局负责对享受国家抚恤补助待遇和最低生活保障待遇、五保待遇、“三无”救济待遇、低收入人员等特殊群体的资格核定、组织参保,协助做好参保资金筹措工作。

市发展改革局负责对定点医疗机构医疗服务价格进行管理。

市残联负责对重度残疾人的残疾类别和等级进行审核并组织参保缴纳基本医保费。

市(区)政府其他有关部门在各自职责范围内,负责有关基本医保工作。

市社会保险监督委员会和市社会保险行政、财政、卫生计生、审计及地税等部门按照各自职责,对统筹基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

第六条  市人力资源社会保障局可根据本市经济发展水平、社会收入水平、医疗消费水平以及基本医保基金支出情况,对基本医保基金筹集标准、支付范围和支付标准等作相应调整。

第二章  参保及缴费

第七条  参加基本医保的用人单位及个人应按时足额缴纳基本医保费。

第八条  用人单位和职工应当共同缴纳基本医保费。由用人单位为整体统一选择参加基本医保一档或二档,在每个自然年度结束之前选择下一自然年度参保档次;选定后,1个自然年度内不得调档。本办法实施前未进行选择的,下一自然年度视为参加基本医保一档。自然年度结束前未进行选择的,下一自然年度视为参加与当前自然年度相同的基本医保档次。

以下人员按下列规定参保:

(一)灵活就业人员参加基本医保一档。

(二)居民参加基本医保一档。

(三)领取失业保险金期间的失业人员,参加基本医保二档。

(四)工伤保险中一级至四级伤残职工终止劳动关系,办理伤残退休手续的(一次性享受伤残待遇并终止工伤保险关系的除外),参加基本医保二档。

参加基本医保的人员以下统称为参保人。

第九条  基本医保基金由统筹基金和个人账户基金组成。用人单位、职工个人、灵活就业人员以本市上上年度在岗职工月平均工资为基数按月缴费;财政、居民个人以本市上上年度居民可支配收入为基数按年缴费。

(一)职工参加基本医保一档的,总费率是4.5%,其中用人单位缴交4%,个人缴交0.5%(全部进入统筹基金)。

(二)职工参加基本医保二档的,总费率是5.5%,其中用人单位缴交4%,个人缴交1.5%(其中1%进入个人账户基金,0.5%进入统筹基金)。

(三)灵活就业人员参加基本医保一档的,总费率是4.5%,全部由个人缴交。

(四)居民参加基本医保一档的,2017年总费率3%,其中财政补贴1.8%,个人缴交1.2%;2018年总费率3.5%,其中财政补贴2.3%,个人缴交1.2%;从2019年起总费率4%,其中财政补贴2.8%,个人缴交1.2%。

第十条  职工和灵活就业人员的基本医保费由地税部门统一征收。在职职工个人缴费部分由用人单位代扣代缴,用人单位应按月将缴纳的保险费明细情况告知职工本人。

第十一条  失业人员在领取失业保险金期间,应当缴纳的基本医保费(含单位和个人缴纳部分)从失业保险基金中支付,个人不缴纳基本医保费。

第十二条  工伤保险中一级至四级伤残职工缴纳基本医保费按下列情况分别处理:

(一)与原单位保留劳动关系的,由单位和职工本人每月按规定缴纳基本医保费至其法定退休年龄。

(二)终止劳动关系(一次性享受一级至四级伤残待遇并终止劳动关系的除外)办理伤残退休手续的,由工伤保险基金每月按规定缴纳基本医保费(包括单位和个人缴纳部分)至其法定退休年龄。

第十三条  下列情况的参保人达到法定退休年龄后不再缴费,从享受基本养老保险(含机关养老保险,下同)待遇的当月1日起继续享受基本医疗保险待遇:

(一)没有异地职工基本医疗保险缴费历史转入并满足下列条件的:

1.201371日前已在我市参加基本医疗保险的,本市医保缴费年限累计缴费满25年(含视同缴费年限)。

2.201371日(含71日)后在我市参加基本医疗保险的,除须满足累计缴费满25年(含视同缴费年限)外,还需在本市实际缴费年限累计达10年。

(二)有异地职工基本医疗保险缴费历史转入(含转出后转回的本市缴费历史),满足下列条件之一:

1.本市基本医保缴费年限(含视同缴费年限)累计满25年。

2.本市基本医保实际缴费年限累计满10年,且本市基本医保缴费年限(含视同缴费年限)与外市医保缴费年限累计满25年。

以居民身份参保的年限不计算为职工缴费年限。

第十四条  达到法定退休年龄时未达到本办法第十三条规定医疗保险缴费年限的参保人,也未能按月享受养老保险待遇的,可随同基本养老保险一起延后缴纳医疗保险费;如能按月享受基本养老保险待遇的,可选择一次性趸缴医疗保险差额缴费年限,缴费达账后的次月1日起不再缴费,继续享受基本医疗保险待遇。计算标准按办理一次性趸缴医疗保险差额缴费年限时一档职工总缴费标准核定。201612月前(含当月)原职工医疗保险缴费年限可累计计算。

工伤保险中一级至四级伤残职工达到法定退休年龄时,其医疗保险缴费年限不足医疗保险规定年限的,需一次性趸缴差额年限的医疗保险费。工伤职工与原单位保留劳动关系的,由原单位按办理趸缴手续时的一档职工总缴费标准缴纳;工伤职工终止劳动关系(一次性享受一级至四级伤残待遇并终止工伤保险关系的除外),办理伤残退休手续的,由工伤保险基金按办理趸缴手续时的一档职工总缴费标准缴纳。从缴费达账的次月1日起享受基本医保待遇。

第十五条  以居民身份参保的由社保经办机构统一以自然年度(每年11日至1231日)按年征收医保费。每年9月底为新年度参保信息的结转期,以结转时参保人在我市基本医保参保信息(含以职工身份和居民身份参保)作为新年度结转的依据,由社保业务系统统一生成新年度参保人员的结转数据,每年1011月为新年度办理参保停保业务的申请期,每年1112月份为新年度缴费期。

年度申请采用数据结转的方式进行。

第十六条  实行数据结转按以下的规定进行基本医保年度申请:

(一)未参加当年度基本医保的居民身份参保人在新年度参保的,需在申请期内向户籍所在地的社保经办机构申请参保;已参加当年度基本医保的居民身份参保人不参加新年度基本医保的,须在新年度结转前或申请期内向户籍所在地的社保经办机构申请停保;已参加当年度基本医保的居民身份参保人确定在新年度续保的,无需重新申请参保,由各区社保基金管理局根据结转期的基本医保参保信息,通过年度结转的方式自动结转为新年度续保。

(二)年度结转规则:以居民身份参保且结转时未办理停保手续的本市户籍居民结转为新年度续保。由民政、残联、学校账户集体扣费的参保人、异地务工人员(含港、澳、台人员)子女(父母或其中一方为本市户籍人员的非本市户籍子女)的信息不结转,须在申请期内申请参保手续。

(三)参保申请分为纸质申请和电子文档申请两种。

1.中途参保的采用纸质材料到户籍所在地的社保经办机构申请。

2.异地务工人员(含港、澳、台)符合参保条件的子女采用纸质到相应参保地的社保经办机构申请:父母一方为本市户籍并参加本市基本医保的,以其户籍所属区作为其子女的参保地;父母双方均非本市户籍的,其中一方或双方在本市参加基本医保累计缴费满1年且处于参保缴费状态的,以父母其中一方的基本医保关系所在区为其子女的参保地;父或母在市直机关事业单位参保的,其子女可选择父母户籍地、居住地或工作地作为参保地。

3.凡以民政部门、残疾人联合会、大中专院校、中职技校等单位形式申请的,由上述单位负责于每年的1015日前向所属的社保经办机构提交电子和纸质申请材料进行申请。

民政部门负责向本行政区域内社保经办机构提供最低生活保障对象(含临界对象)、特困供养人员和享受国家抚恤补助的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人、“五老”人员、参战涉核退役人员、低收入家庭60岁以上的老年人、未成年人和重病患者电子文档名单。

残联负责向本行政区域内社保经办机构提供丧失劳动能力的重度残疾人(指持《残疾人证》的一级、二级残疾人)电子文档名单。

第十七条  申请参保、停保需提供的资料。

(一)符合参保条件居民身份参保人申请参保应提供以下资料的原件和复印件:

1.办理人《居民身份证》、参保人《居民户口簿》、指定银行活期存折或借记卡。

2.异地务工人员子女:

1)以父、母(含亲父亲母、继父继母、养父养母,下同)或参保子女为户名的指定银行活期存折或借记卡。

2)参保子女的《居民户口簿》或《往来港澳通行证》《大陆居民往来台湾通行证》。

3)提供符合条件的父或母的《居民户口簿》和《居民身份证》;提供的《居民户口簿》不能证明参保子女与符合条件的父或母关系的,还需提供以下相关资料:由亲生父母抚养的提供参保子女的《出生医学证明》;由符合条件的继父或继母抚养的,提供证实继父或继母与参保子女存在关系且生效的法律文书;由符合条件的养父或养母抚养的,提供《收养登记证》(限于在14 周岁以下被收养的子女)或《收养公证书》(限于在14 周岁以上被收养的子女)。不能按上述要求提供证明父(母)与参保子女关系的,须提供公证部门出具的《公证书》。

43 周岁及以上入读幼儿园、九年义务教育、普通高中阶段的,提供学校(幼儿园)加盖公章确认的《佛山市异地务工人员子女参加基本医疗保险申请审批表》,可享受与户籍居民同等参保财政的补贴。

3.以学校、民政部门、残联等单位形式集体申请的,提供指定扣费账户、电子申请文档以及加盖申请单位公章的纸质申请表。

4.中途转学学生需提供转学证明。

(二)以居民身份参加基本医保的参保人,在年度申请期内缴纳次年医保费时,可选以下其中一种扣费方式:

1.村(居)账户扣费。居民可选择由户籍所在村(居)委会提供扣费账户统一代缴医保费。

2.家庭银行账户扣费。同一《居民户口簿》的多个成员可以指定其一成员的银行账户作为家庭扣费账户统一缴纳医保费。

3.个人银行账户扣费。居民指定扣费账户缴纳医保费。

4.特定单位账户扣费。大中专学生由学校提供账户扣费,民政特殊群体由民政部门提供账户扣费,重度残疾人由残联提供账户扣费。

(三)已参加当年度基本医保的居民身份参保人不再参加新年度基本医保的,须凭本人《居民身份证》《居民户口簿》的原件和复印件到户籍所在地的社保经办机构办理停保手续。由《居民户口簿》内其他成员代办的,凭代办人《居民身份证》、参保人《居民户口簿》的原件和复印件办理。

第十八条  符合条件的参保人或参保单位申请确认后,须按时足额缴交基本医保费,逾期视为自动放弃参保权利。

第十九条  本市行政区域内各科研院(所)、高等院校、中职技校在新学期开学缴费时,把非本市户籍大学生在校期间参保个人应缴纳的保险费(新生按一年半的缴费标准缴纳个人部分),纳入学校代收费项目,与学费一并收取,一次性缴纳次年1月至12月的基本医保费。大中专学生参保所需财政补贴资金和低保学生个人缴费部分,按照学校行政隶属关系由同级财政负责,由学校向同级财政申请参保补助(新生按一年半的缴费标准申请财政补助部分)。

省属学校学生参保所需财政补助由各区社保基金管理局会各区人力资源社会保障局、财政(税)局核定后,报市人力资源社会保障局会同市财政局向省财政厅申请资金补助。

第二十条  居民身份参保人在保险年度内已缴纳的保险费不予退还;但已缴交新保险年度基本医保费的居民身份参保人,在新保险年度开始前发生死亡、户口迁出、转按职工身份参加基本医保、按月享受基本养老保险待遇且符合在我市享受基本医疗保险待遇条件人员重复参保的除外。

第二十一条  以下人员可在保险年度中途参加基本医保:新生儿、中途停止在单位参加基本医疗保险(含市外医保)的本市户籍参保人(含停领失业保险待遇人员)、新迁入本市户籍人员、新增民政特殊群体人员、刑满释放人员、退役士兵、中途转入本市就读学生。新增民政特殊群体人员是指本办法第十六条第(三)款第3项所述人员。

(一)中途参保的,保险费按本年度全年标准一次性缴纳。参保人缴纳由个人负担的保险费,财政补贴部分由区、镇(街道)财政负担。

(二)中途参保人员须在符合参保条件之日起90天内办理参保手续,超过90天的当年度内不予受理参保(新增民政特殊群体人员不受上述时间限制)。新生儿、中途停止在单位参加基本医疗保险(含市外医保)的本市户籍参保人(含停领失业保险待遇人员)、新迁入本市户籍人员、刑满释放人员、退役士兵、中途转入本市就读学生符合参保条件之日的界定标准:中途停止在单位参加基本医疗保险(含市外医保)的本市户籍参保人(含停领失业保险待遇人员)为办理停保的次月1日,或领取期限届满的次月1日;新迁入本市户籍人员为《居民户口簿》记录的户籍迁入之日;刑满释放人员为《释放通知书》的释放之日;退役士兵为《中国人民解放军义务兵(士官)退出现役证》的发证之日;中途转入本市就读学生为转学就读之日;新生儿为出生之日。

第二十二条  参保人流动就业的,其基本医保关系转移接续依照国家、省有关规定执行。

第三章  基金管理

第二十三条  用人单位(含政府补贴资金)和参保人缴交的基本医保费纳入基本医保基金。

第二十四条  基本医保基金实行收支两条线管理,纳入基本医保基金财政专户,分账核算,专款专用,不得相互挤占和调剂。

第二十五条  统筹基金收支管理实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

统筹基金因疾病爆发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用或因其他原因出现支付不足时,由财政给予补贴。

第二十六条  统筹基金来源为:

(一)医疗保险费及其利息。

(二)医疗保险费滞纳金。

(三)医疗保险基金合法运营收益。

(四)政府补贴。

(五)其他收入。

第二十七条  用人单位和个人缴交的医疗保险费依法在税前列支。

社会保险经办机构为基本医保二档参保人建立个人账户,实行实账管理;基本医保一档参保人不建立个人账户。

基本医保二档缴费中除进入个人账户基金以外的部分以及基本医保一档所筹资金全部纳入统筹基金。

第二十八条  统筹基金不予支付的范围:

(一)自购药品的。

(二)应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的。

(三)应当由第三人负担的。

(四)应当由公共卫生负担的。

(五)在境外(含港、澳、台)就医的。

(六)其他法律法规规定基金不予支付的情形。

第二十九条  统筹基金实行收支预算管理。基金当期收不抵支时,采用动用结余基金、调整筹资标准等办法解决。当个人账户基金收不抵支时,可使用统筹基金。

第三十条  社会保险经办机构应当遵循国家社会保险基金财务制度,规范社会保险财务管理。

第四章  医保待遇

第三十一条  本办法所述的待遇是指住院医疗待遇、家庭病床医疗待遇、门诊特定病种医疗待遇、门诊慢性病种医疗待遇、普通门诊医疗待遇、一次性生育医疗补贴、个人账户待遇以及大病保险待遇,其中大病保险相关内容另文规定。

第三十二条  以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群(新生儿除外)成功缴费的,从缴费达账的次月起享受基本医保待遇(个人账户待遇除外)。参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的,参保人自停止缴费的次月起停止享受待遇。

失业人员领取失业保险金期间,享受基本医保待遇。

年度申请的居民从次年的11日起享受待遇。

新生儿出生90天内参加基本医保的,缴费达账后,从其出生之日起所发生的符合政策范围内的医疗费用(普通门诊除外),按本办法规定由统筹基金予以报销。

第三十三条  纳入统筹基金核报范围的医疗费用,按《关于印发〈广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)〉的通知》(粤人社发2010286)、《关于印发〈广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法〉的通知》(粤劳社2004304)、《关于印发〈广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法〉的通知》(粤劳社2000319)、《转发卫生厅等五部门关于将部分医疗康复项目纳入基本医保保障范围的通知》(佛人社2011298)和《佛山市公立医疗机构基本医疗服务项目价格》等范围核定。

第三十四条  最高支付限额。统筹基金年度累计最高支付限额是指参保人1个自然年度内一次或多次住院、家庭病床、门诊特定病种、门诊慢性病种及一次性生育医疗补贴由统筹基金支付部分的累计最高支付总额。

以参保人出院日期所属的年度核定最高支付限额。

居民身份参保人最高支付限额为30万元。

职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的,期间发生医疗费累计最高支付限额为5000元,超过5000元以上部分不计入大病保险支付范围;连续按月缴费满3个月的,最高支付限额为30万元。中断缴费后补缴的,不计入连续缴费时间。

第三十五条  住院医疗待遇。

(一)住院起付标准。统筹基金支付的起付标准为:三类医疗机构1200/次,二类医疗机构600/次,一类医疗机构300/次。

(二)住院支付比例。

1.参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入统筹基金支付范围的医疗费用,由统筹基金根据医院类别支付至最高支付限额:一类医疗机构95%,二类医疗机构90%,三类医疗机构85%(恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%)。

2.参保人在市内定点医疗机构住院,实行按病种付费结算的,在总费用标准(详见附件1)内,个人实际负担费用分别为:一类医疗机构10%,二类医疗机构20%,三类医疗机构35%。个人实际自付部分进入大病支付范围。

3.参保人因病情需要到市外医疗机构住院的,分别按以下比例支付:

1)经市、区属三级定点医疗机构转诊备案后,到市外定点医疗机构住院的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

2)参保人经市、区属三级定点医疗机构转诊后因同一疾病需再次到该市外定点医疗机构复诊住院,经参保所属社保经办机构备案的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

3)参保人未经本款(1)(2)流程到市外定点医疗机构住院的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的60%支付。

4)参保人未经本款(1)(2)流程到市外非定点医疗机构住院的,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的30%支付。

4.参保人因急诊、抢救在市外医疗机构入院的,经参保所属社保经办机构备案,纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

5.参保人患恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗在市外医疗机构住院的,基金支付比例不上浮。

第三十六条  长期异地居住超过180天的居民、退休人员、一级至四级工伤伤残职工和单位拟派驻市外180天的在职职工(回户籍所在地长期居住或工作的,不受180天限制),由所在单位(没有单位的由个人)到参保所属社保经办机构办理基本医保异地就医申请,可选择不超过3间经当地社保经办机构确定的定点医院作为就医定点医疗机构,报参保所属社保经办机构批准备案。参保人在其选定医疗机构发生纳入基金支付范围的医疗费用(含住院、门诊特定病种、门诊慢性病种)按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。

第三十七条  门诊特定病种。指治疗和治愈周期漫长,医疗费用较高,经核准后,其门诊医疗费用可以纳入统筹基金支付的一类特殊疾病。门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准,参保人在选定的2家市内定点医疗机构治疗门诊特定病种发生的纳入统筹基金支付范围的医疗费用,由统筹基金按以下比例支付至限额标准:一类医疗机构95%,二类医疗机构90%,三类医疗机构85%[其中:恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)、尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、慢性丙型肝炎及血友病(凝血因子治疗)、重型β地中海贫血按90%比例支付至限额标准]。超限额标准以上部分不计入大病保险支付范围。

门诊特定病种市内定点医疗机构选定后1个自然年度允许变更1次。

病种目录的设立及病种基金支付限额标准详见附件2,并由市人力资源社会保障局根据实际情况作相应调整。

第三十八条  门诊慢性病种。指治疗和治愈周期漫长、但治疗方案稳定,经核准后,其门诊医疗费用可以纳入统筹基金支付的一类疾病。参保人进行门诊慢性病治疗时,其治疗所需的医疗费用按规定纳入核报范围,医疗费用报销不设起付标准,由统筹基金按以下比例支付至限额标准:一类医疗机构85%,二类医疗机构80%,三类医疗机构75%。超限额标准以上部分不计入大病保险支付范围。

病种目录的设立及基金支付限额标准详见附件3,并由市人力资源社会保障局根据实际情况作相应调整。

第三十九条  家庭病床。是指对适合居家连续治疗、又需依靠医护人员上门服务的参保人,在其居住场所设立病床,由指定医护人员定期上门提供治疗、康复、护理、临终关怀及健康指导。参保人长期卧床且生活不能自理的,有下列之一的病种近两年来二级及以上医疗机构的住院或门诊诊疗记录,可向开展家庭病床业务的医疗机构申请家庭病床治疗,所发生的费用按住院医疗保障待遇标准支付:慢性阻塞性肺气肿急性发作,恶性肿瘤晚期(放疗、化疗、热疗除外),脑血管意外瘫痪康复期、重度老年痴呆、帕金森氏综合症,需卧床休息的骨折,慢性心功能不全三级以上疾病,慢性多器官功能衰竭,肝硬化失代偿期,长期卧床并发肺部感染或褥疮,糖尿病合并肢端坏疽。

开展家庭病床服务的医疗机构应该按卫生部门有关指引为符合条件参保人提供家庭医疗卫生服务,家庭病床1个结算周期小于等于90天,医疗机构应在1个结算周期内及时为参保人办理结算,在1个保险年度内不得超过4期。

第四十条  已参加基本医保但未能享受生育保险待遇的女性参保人,符合国家计划生育政策的妊娠分娩的,享受由统筹基金一次性支付生育医疗补贴(含产检):阴式分娩1500元、剖宫产及双胎以上妊娠分娩3000元(以分娩日期核定待遇)。若分娩住院期间同时发生了诊治妊娠合并症或并发症的医疗费用,其当次住院按本办法有关规定支付,不计发一次性生育医疗补贴。上述人员不再以参保人未就业配偶身份重复享受由生育保险基金支付的生育保险待遇。

第四十一条  参保人就医(不含普通门诊)发生的诊疗项目和医疗服务设施范围项目的核报范围,纳入基本医保核报范围的标准规定如下:

(一)基本医保诊疗项目和医疗服务设施范围项目严格按照《佛山市公立医疗机构基本医疗服务项目价格》执行。《佛山市公立医疗机构基本医疗服务项目价格》中未收录、物价部门未定价的项目以及超过《佛山市公立医疗机构基本医疗服务项目价格》中规定的政府指导价部分的费用,统筹基金不予支付。

(二)综合医疗服务类。

1.参保人住院诊查费统一按不高于每日3元的标准纳入基本医保核报范围,住院诊查费少于每日3元标准的,按实际诊查费用纳入基本医保核报范围。

2.参保人床位费(含住院和门急诊留观床位费)统一按不高于每日45元的标准纳入基本医保核报范围,实际床位费用少于每日45元标准的,按实际床位费用纳入基本医保核报范围。

3.门诊特定病种、门诊慢性病种在实行一般诊疗费的基层医疗机构其一般诊疗费按每次6元的标准纳入基本医保核报范围,在村卫生站其村卫生站一般诊疗费按每次3.5元的标准纳入基本医保核报范围。

(三)医技诊疗类。

1.检查类项目。

1)使用大型医疗设备的检查项目,如X线计算机体层(CT)扫描、磁共振扫描(MRI)、单光子发射计算机断层显像(SPECT)、彩色多普勒仪等的费用,90%纳入基本医保核报范围。

2)除上述外的检查类项目实行价格管理,按项目实际价格计算:单价300元以下的,100%纳入基本医保核报范围;单价300元—1000元(含300元)的,按90%纳入基本医保核报范围;单价1000元—5000元(含1000元和5000元)的,按80纳入基本医保核报范围;单价5000元以上的金额部分,统筹基金不予支付。

    2.化验类项目。

   1)经核准同意的器官移植及相关组织配型等的费用,按70%纳入基本医保核报范围。

   2)除上述外的化验类项目实行价格管理,按项目实际价格计算:单价300元以下的,100%纳入基本医保核报范围;单价300元—1000元(含300元和1000元)的,按90%纳入基本医保核报范围;单价1000元以上的金额部分,统筹基金不予支付。

   (四)治疗项目类。

    1.手术类项目(内窥镜下及器官移植类手术除外)的费用,按100%纳入基本医保核报范围。

    2.使用大型医疗设备的治疗项目,如内窥镜、直线加速器等的费用,按90%纳入基本医保核报范围。

    3.血液透析、腹膜透析、经血管介入治疗、肿瘤热疗的费用,按90%纳入基本医保核报范围。

    4.立体定向放射装置(γ-刀、X-刀等)、抗肿瘤细胞免疫疗法及经核准同意的器官或组织移植手术等的费用,按70%纳入基本医保核报范围。

    5.除上述外的可纳入基本医保核报范围的治疗项目费用,单价300元以下的,按100%纳入基本医保核报范围;单价300元以上(含300元)的,按90%纳入基本医保核报范围。

   (五)检查、化验、治疗等过程中的各类加收费用,按70%纳入基本医保核报范围。

   (六)材料类。

    1.参保人使用《佛山市基本医保部分体内置放材料价格最高限价表》(详见附件4)中的体内置放材料时,实际价格低于最高限价的,按实际价格的70%纳入基本医保核报范围;实际价格等于或高于最高限价的,按规定的最高限价的70%纳入基本医保核报范围。

    2.在《佛山市基本医保部分体内置放材料价格最高限价表》范围外的可纳入基本医保核报范围的体内置放材料和各种人造器官,按项目实际价格计算:单价14,000元(含14,000元)以下的,按70%纳入基本医保核报范围;单价14,000元—18,000元(含18,000元)的,按60%纳入基本医保核报范围;单价18,000元—48,000元(含48,000元)的,按50纳入基本医保核报范围;单价48,000元以上的金额部分,统筹基金不予支付。

3.省、市物价部门规定可单独收费的一次性医用材料,按项目实际价格计算:单价500元(含500元)以下的,按70%纳入基本医保核报范围;单价500元以上的,按60%纳入基本医保核报范围。

4.透析过程使用的透析医用材料,单价300元(含300元)以下的,按100%纳入基本医保核报范围;单价300元—500元(含500元)的,按90%纳入基本医保核报范围;单价500元以上的,按80%纳入基本医保核报范围。

(七)临床用血类。

单价300元以下的,按100%纳入基本医保核报范围;单价300元以上(含300元)的,按90%纳入基本医保核报范围。

(八)参保人进行物理治疗时,以其当次住院发生的最高费用的两个项目纳入基本医保核报范围。

(九)参保人进行中医及民族医诊疗类项目(中医骨伤和中医肛肠除外)治疗时,以其当次住院发生的最高费用的两个项目纳入基本医保核报范围。

第四十二条  参保人住院(含家庭病床)用药范围管理按以下规定执行:

(一)按照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》的规定执行,参保人使用目录内属于甲类药品的费用,100%纳入医保核报范围;属于乙类药品的费用,90%纳入医保核报范围。

(二)参保人使用《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》范围外的药品费用,统筹基金不予支付。

(三)在本院范围内使用经省食品药品监管部门批准并由市人力资源社会保障局公布的医院制剂的费用,按90%纳入医保核报范围。

第四十三条  参保人在定点医疗机构治疗门诊特定病种或门诊慢性病种时,基金支付的药品费用(西药和中成药),应当符合《佛山市基本医疗保险门诊特定病种药品目录(2016年版)》内对应病种药品范围的规定。门诊特定病种、门诊慢性病种用药属于对应病种目录内的,按甲类药品100%、乙类药品90%纳入核报范围;门诊特定病种用药不属于相应病种目录内的,其药品费用不纳入核报范围。

恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)、恶性肿瘤非放、化疗、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)、分裂情感性障碍、持久性的妄想性障碍(偏执性精神病)、精神发育迟滞伴发精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、双相情感障碍(躁狂抑郁性精神病)等11个病种其门诊特定病种、门诊慢性病种用药继续按照《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》规定执行。

第四十四条  持有《残疾人证》的参保人,在定点医疗康复机构进行的国家基本医疗保障医疗康复项目(详见附件5)的费用,100%纳入统筹基金核报范围。

第四十五条  个人账户。在职参保人参加二档的,由个人账户基金按每月115.39元划入社会保障卡医保账户内。退休人员按每月123.63元划入《社会保障卡》(《医疗保险卡》)医保账户内,由统筹基金列支。201711日(含11日)后首次参加基本医疗保险的参保人,退休后不享受个人账户待遇。以下退休人员可享受个人账户待遇:

(一)在201711日前已享受退休医疗待遇的参保人。

(二)201711日前已参加职工基本医疗保险,并在201711日(含)后符合本办法第十三条规定的达到法定退休年龄人员。

(三)工伤一级至四级伤残职工(一次性享受伤残待遇并终止工伤保险关系的除外),从达到法定退休年龄次月起享受。

第五章  普通门诊

第四十六条  普通门诊定点医疗机构在各区已提供普通门诊医保服务的定点医疗机构(截至20166月)范围确定,原则上以实行家庭医生式签约服务的医疗机构为主导。20166月以后新增申请承办普通门诊医保业务的医疗机构仅限于开设全科医疗科并承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构,具体名单由各区社会保险基金管理局公布。

第四十七条  参保人普通门诊待遇享受地按以下规定确定:

(一)居民身份参保人以其参保属区作为普通门诊待遇享受地。自然年度内由职工身份转换为居民身份的,转换后以居民参保属区作为普通门诊待遇享受地。

(二)职工身份参保人12月份参加基本医保的,以其12月参保属区作为下一自然年度普通门诊待遇享受地。

(三)上年度12月没有参加基本医保的,当年1月份后以职工身份参保的,以其自然年度内首次参保属区作为当年度普通门诊待遇享受地。

(四)若1个自然年度内由居民身份转换为职工身份的,以其居民身份参保属区作为普通门诊待遇享受地。

(五)上述(二)(三)(四)项以自然年度为限,若职工身份参保人的参保地与实际工作地或常住地或户籍地不在本市同一区的,可在每年1012月选择以常住地或实际工作地或户籍地作为下一自然年度普通门诊的待遇享受地,自11日起生效。如无再次办理变更手续的,以后年度默认为在该区享受普通门诊待遇。

第四十八条  下列医疗费用不纳入普通门诊支付范围:

(一)门诊挂号费、诊查费、病历工本费等(实行一般诊疗费的除外)。

(二)除三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测外的门诊检查治疗费。

(三)材料费。

(四)法律法规等相关规定的其它不能纳入普通门诊支付范围的医疗费用。

第四十九条  参保人到医疗机构进行普通门诊就诊时,属于《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》中规定的药品费用和纳入报销范围的常规基本医疗服务项目(三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测)所发生的费用,由统筹基金按以下规定支付:

(一)一类医疗机构90%。

(二)二类医疗机构70%。

(三)三类医疗机构40%。

属于个人自付部分不计入大病保险支付范围。

第五十条  一般诊疗费由统筹基金支付70%。

第五十一条  参保人使用《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》范围内属于甲类药品的费用,100%纳入普通门诊核报范围;属于乙类药品及医院制剂的费用,60%纳入普通门诊核报范围。中草药每诊次不超过3剂、每剂按不超过6元纳入核报范围。

第五十二条  参保人普通门诊就诊时使用《佛山市基本医疗保险普通门诊诊疗项目目录》(详见附件6)的费用(一般诊疗费除外),按60纳入普通门诊核报范围。

第五十三条  参保人在患病住院(含家庭病床)治疗期间,不得同时享受普通门诊医保待遇。

第五十四条  参保人1天只享受1诊次(1次挂号)普通门诊医保待遇。1诊次是指1次诊疗完整的诊疗过程,包括本次就诊过程的检查、检验、治疗及用药等。同一笔门诊费用不能同时享受普通门诊待遇、门诊特定病种待遇或门诊慢性病种待遇。

第五十五条  普通门诊医疗待遇只能在参保属区(或选定区)范围内的定点医疗机构享受,且须在医疗机构即时结算。参保人在市外医疗机构发生的普通门诊医疗费用统筹基金不予支付。办理长期异地就医的参保人在本市内定点医疗机构(仅限参保属区或选定区)发生的普通门诊医疗费用仍可即时结算。

第五十六条  各区社保基金管理局对参保人在区内各医疗机构发生的普通门诊统筹基金支付金额(含一般诊疗费),按照“总量控制、月度结算、年度清算、结余留用、超支不补”的原则与各医疗机构进行结算管理。

2017年为基本医疗保险政策调整过渡期,普通门诊医疗费用结算管理办法仍按照各区原政策执行。

第六章   

第五十七条  既在本市又在异地同时参加基本医保(指职工医保或居民医保)的参保人,在异地已办理过报销手续,经核准后,按本市的标准计算其医疗待遇,扣除其在异地已享受的医疗待遇后,支付其差额部分的医疗待遇。

参保人既参加基本医保又同时参加商业保险的,先享受基本医保待遇。

第五十八条  基本医保实行定点医疗机构就医管理。参保人患病时,凭本人《社会保障卡》《居民身份证》或《居民户口簿》等材料到定点医疗机构就医。定点医疗机构须在参保人入院时办理社保登记手续,在参保人挂号、就诊、结算时要对参保人身份认真审核、严格把关。

第五十九条  参保人医疗费用按以下方式结算:

(一)参保人在市内定点医疗机构发生的医疗费用及在市外联网医疗机构发生的住院医疗费用应即时结算。属于个人自付部分的医疗费由参保人直接与各定点医疗机构结算;起付标准以上应由统筹基金支付的,社保经办机构按照有关结算管理办法的规定与定点医疗机构直接结算。

(二)参保人在非联网医疗机构的发生的医疗费用非即时结算的,参保人全额自费出院后,携带资料到参保所在区的社保经办机构办理零星支付申请,社保经办机构按照本办法规定的医疗保险待遇核报。

第六十条  参保人符合以下情况的,可以按规定享受基本医保待遇:

(一)本办法第三十六条所述参保人,回到本市住院或需在当地转院的,按照市内定点医疗机构住院或转院的相关规定享受医保待遇。

(二)住院前门诊费用不能与住院费用合并结算,经门诊、急诊抢救无效死亡的,所发生的医疗费用可按住院的待遇核报。

(三)因病情需要转市内上级医疗机构治疗的,经治疗医疗机构开出转院证明并且是年内第一次办理转院手续的,转入医疗机构即时结算的不计算起付标准;第二次及以上转院的按重新住院计算起付标准。病人在高等级医疗机构治疗病情稳定,从三级或二级医疗机构转往一级医疗机构继续治疗的,转入医疗机构即时结算的不再计算起付标准。

(四)长期住院超过90天(含)的参保人(6种重性精神病人除外),定点医疗机构可每90天结算1次,每结算1次,需计算1次起付标准。

双相情感障碍(躁狂抑郁性精神病)、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍6种重性精神疾病,定点医疗机构可每180天结算1次,每结算1次,需计算1次起付标准。

(五)参保人在市外医疗机构住院,因转科等原因产生在同一医院连续多个时间段的分段结算住院费用,经核实,零星报销时可以合并按一次住院进行结算。

(六)对于市外医疗机构有总院、分院之分,但只有总院为我市基本医疗保险市外定点医疗机构的,参保人在其分院住院治疗,申请零星报销时,如提供的财务票据印章名称与总院名称一致的,按在总院住院的标准核报;如财务票据印章名称与总院名称不一致的,按在市外非定点医疗机构住院标准核报。

(七)参保人故意自伤、违法违规(违反计划生育除外)导致的医疗费用,由统筹基金按本办法有关规定支付。

(八)参保人住院的医疗费用中,非功能性矫形手术(如斜视矫正术)的医疗费用不纳入统筹基金支付范围,其他医疗费用按本办法有关规定支付。

(九)参保人因不育(孕)症住院 ,实施各种不育(孕)症的诊疗项目(如男性不育、女性不孕)所发生的医疗费用,统筹基金不予支付,其他医疗费用按本办法有关规定支付。

第六十一条  参保人因意外等原因就医,如有第三人负担部分费用的,其医疗总费用扣除第三人负担的医疗费用后,其差额部分由统筹基金按本办法有关规定支付。

第六十二条  医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,参保人应当提交以下资料向社保经办机构申请,统筹基金按本法有关规定支付医疗费用:

(一)属于刑事伤害的,应提供公安机关证明。

(二)属于交通事故伤害的,应提供公安交警部门的证明。

(三)属于其它应当由第三人负担医疗费情形的,应提供有关行政部门出具的证明或者人民法院的裁判文书。

第六十三条  参保人服刑期间保外就医或监外执行的,在医疗机构发生的医疗费用,由统筹基金按本办法相关标准核报。   

第六十四条  符合以下条件之一的市内院外定点医疗机构检查、检验所产生的费用,可以纳入当次统筹基金支付范围,与当次住院的医疗费用合并计算,由定点医疗机构予以即时结算:

(一)有主管医生医嘱和病历记录,确因病情需要到院外做的检查、检验。

(二)本院无该检测设备。

(三)有按主管医生医嘱到院外检查及检验的相关结果。

第六十五条  普通疾病出院带药不得超过7天量,慢性病(如高血压、肝炎、肺结核、精神病等)不得超过1个月量。出院超量带药、出院时或住院期间开出但未执行的治疗、检查、检验项目费用,统筹基金均不予支付。但因恶性肿瘤在住院期间开出但未完全执行完毕的放射治疗,经所在医院证明整个疗程已经执行完毕后,其费用可以纳入统筹基金核报范围予以支付。

第六十六条  入住定点医疗机构特需病房发生的医疗费用(如华侨、港、澳、台胞的高级病房,特需的医疗服务),按本办法规定核报,超出部分的费用统筹基金不予支付。

第六十七条  参保人住院治疗已符合出院标准的,因各种原因拒绝办理出院手续的,医疗机构应当自通知其出院之日起,停止医保费用结算,并在5个工作日内向属区社保经办机构书面备案。

第六十八条  参保人申请门诊特定病种、门诊慢性病种待遇资格的手续:

(一)参保人如患有《佛山市基本医疗保险门诊特定病种目录及基金支付限额标准》和《佛山市基本医疗保险门诊慢性病种目录及基金支付限额标准》所列的疾病,须持本人身份证明材料到市社保经办机构公布的指定医疗机构办理核准手续。指定医疗机构应按照相关规定,为参保人做好待遇资格条件的核准工作,保证核准工作的真实准确。

已办理长期异地就医手续的参保人及近一年内在市外医疗机构住院并确诊患有门诊特定病种的参保人,可在社保经办机构办理核准手续。

(二)参保人所申请门诊特定病种、门诊慢性病种符合准入标准的,从核准的次月1日起享受门诊特定病种、门诊慢性病种待遇。当年度不足12个月的,按剩余月份计算本年度门诊特定病种、门诊慢性病种实际限额[恶性肿瘤(放疗)、泌尿系结石门诊体外碎石和白内障门诊手术治疗病种除外]。门诊特定病种、门诊慢性病种的准入标准另文公布。

(三)恶性肿瘤(放疗)、泌尿系结石门诊体外碎石和白内障门诊手术治疗病种从核准之日起生效。

第六十九条  门诊特定病种、门诊慢性病种的有关事项按以下规定执行:

(一)1个自然年度内,参保人患两种或以上病种时,以限额标准最高的1个病种确定其年度限额标准,以报销比例高的一个病种确定其报销比例,参保人发生其申请的门诊特定病种或(及)门诊慢性病种医疗费用时,可在已确定的年度限额标准内,由统筹基金按规定支付;泌尿系结石门诊体外碎石和白内障门诊手术治疗的年度限额标准及报销比例单独计算,与其他病种不关联。

享受恶性肿瘤(放疗)的门诊特定病种参保人,其待遇从核准之日起至当年度结束日止有效,年度限额标准为40,000元。

(二)恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)病种待遇的有效期从生效日期起至当年度1231日止,如参保人需继续享受恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)病种待遇的,应在年度结束前的1个月内按准入标准到指定医疗机构重新办理申请手续。如年度结束前仍未重新办理申请手续的,系统自动从新年度开始调整为恶性肿瘤非放、化疗病种待遇。如在上一年度参保人享受恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)病种待遇未超过半年的,年度结束时,参保人无需重新申请,可继续享受新年度恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)病种待遇。

(三)耐多药肺结核、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎病种待遇的有效期从核准次月1日起至当年度1231日止,如参保人需继续享受此病种待遇的,应在年度结束前的1个月内按准入标准到指定医疗机构重新办理申请手续。如年度结束前仍未重新办理申请手续的,该病种待遇自动停止。如在上一年度参保人享受上述病种待遇未超过半年的,年度结束时,参保人无需重新申请,可继续享受新年度该病种待遇。

(四)已批准享受泌尿系结石门诊体外碎石和白内障门诊手术治疗的门诊特定病种参保人,有效期为1年(从核准之日计起),有效期结束时其原来的协议失效,参保人如需继续治疗,应重新办理申请手续。

(五)在市外医疗机构发生门诊特定病种、门诊慢性病种的治疗费用,医疗保险基金不予支付;但属下列两种特殊情况的,经所属社保经办机构核准后在市外医疗机构发生的医疗费用,统筹基金予以支付,从核准之日起生效,1个自然年度内(即截至当年度的1231日)有效(如参保人上一年度核准资格未超过半年的,有效期延续到下一年度1231日):

1.患有恶性肿瘤或器官移植的参保人在市外住院治疗后,出院医嘱建议返院门诊复诊或治疗该病种的。

2.经市内三级综合性医疗机构出具证明本院无法提供参保人门诊特定病种所必须的药品、检查或治疗项目的。

(六)享受泌尿系结石门诊体外碎石和白内障门诊手术治疗病种待遇的参保人,从其进行体外碎石或白内障手术治疗起发生的医疗费用及后续治疗的医疗费用才可纳入门诊特定病种限额标准。

(七)参保人年度中途由高限额病种申请新增低限额病种时,当年度按高限额病种额度计算全年限额,参保人申请办理成功的门诊特定病种均为有效病种。参保人年度中途由低限额病种申请新增高限额病种时,当年度病种限额计算方式为:低限额标准÷12×当年度已享受待遇月份+高限额标准÷12×当年度剩余月数。

(八)已批准享受尿毒症门诊透析治疗病种待遇的参保人,年度中途新增器官移植术后抗排斥治疗病种的,系统自动从新年度开始年度最高支付限额调整为器官移植术后抗排斥治疗病种的年度限额。参保人如需继续享受尿毒症门诊透析治疗病种待遇的,应到指定医疗机构重新办理申请手续,经医疗机构审批同意后,从核准次月1日开始继续享受尿毒症门诊透析治疗病种待遇。

(九)参保人在市内医疗机构住院期间不能享受门诊特定病种、门诊慢性病种待遇(精神类专科用药除外)。

第七十条  参保人申请开设家庭病床的,由患者家属到开设家庭病床的定点医疗机构申请,由主诊医师按照本办法第三十九条的标准判定参保人是否符合家庭病床申请条件,并填写《佛山市基本医保开设家庭病床申请表》,经副主任医师或科主任在《佛山市基本医保开设家庭病床申请表》上加具意见后,报医院医保(医务)部门复核后即予生效。定点医疗机构开展家庭病床的,须按照《广东省卫生计生委办公室关于印发广东省开展家庭病床服务工作指引的通知》(粤卫办201645)为参保人提供服务。

第七十一条  开设家庭病床的定点医疗机构需同时具备下列条件:

(一)已获得卫生行政部门执业许可的一类医疗机构、社区医疗卫生服务中心和慢性病专科医院。20171月前已开展家庭病床业务的医疗机构继续保留资格。

(二)定点医疗机构有1名主管业务的领导分管家庭病床工作,并设有家庭病床科室负责该项业务。

(三)在家庭病床医疗服务过程中,不得违反规定额外收取参保患者医疗费用。

第七十二条  定点医药机构实行协议管理,按照《佛山市人力资源和社会保障局佛山市卫生和计划生育局佛山市食品和药品监督管理局关于印发佛山市医疗保险和生育保险定点医药机构协议管理办法的通知》(佛人社2016121)执行。

第七十三条  结算办法。在总额控制的原则下,社保经办机构采取按总额预付为主,按病种付费、按服务单元、按人头付费等为辅的方式与定点医疗机构结算。基本医疗保险结算管理办法由市人力资源社会保障局会同有关部门另文规定。

第七章  个人账户管理

第七十四条  基本医保个人账户(以下简称医保个账)资金用于支付参保人及其亲属在定点医疗机构住院、门诊就医以及定点零售药店购药所发生的费用;可用于支付参保人及其亲属健康体检、中医“治未病”及预防接种的疫苗费用;可用于参保人及其亲属缴纳基本医保费。

第七十五条  医保个账资金按月划拨。医保个账资金错划、多划的,由社保经办机构负责纠正,参保人须予以配合。

第七十六条  特殊情况的医保个账资金划拨:

(一)补缴历史人员的历史医保个账资金划拨,按照相应补缴实际的缴费基数、缴费比例(含单位部分和个人部分)进行划拨。

(二)因各种原因被停发本市养老保险待遇的参保人,于次月停止为其划入医保个账资金;当重新领取养老保险待遇时,根据养老保险待遇的发放情况划拨医保个账资金。

(三)已终止本市医保关系的参保人,如有尚未划拨月份的医保个账资金待划拨,经参保人或家属同意放弃并直接销户的,其医保个账资金不再划拨,未划拨资金归医保基金所有。

(四)参保人未领取、激活《社会保障卡》的,其应发未发的医保个账资金待激活后按划拨标准一并发放。

第七十七条  在异地长期居住的外市户籍退休参保人和外市户籍的一级至四级工伤伤残职工,经参保所属社保经办机构核准后,其医保个账资金可随养老金和伤残津贴一起发放。

第七十八条  参保人符合下列条件之一的,可申请办理医保个账资金余额的转移或提现:

(一)参保人已将保险关系转出本市的。

(二)参保人一次性领取养老待遇、出国(境)定居、外籍参保人回国工作已经办理退还养老保险个人账户业务的。

(三)参保人因死亡、失踪等原因被公安机关注销户籍等原因,办理了医保个账销户手续的。

第七十九条  参保人办理了医保个账资金转移或提现核准手续之后,其《社会保障卡》(《医疗保险卡》)医保账户余额可通过发卡银行转账或提现给本人。参保人因其他原因未办或无法办理《医疗保险卡》《社会保障卡》的,可申请将医保个账资金划拨至参保人指定的银行账户。提供继承关系证明材料的,可将医保个账资金划拨至继承人的银行账户。

第八十条  参保人发生符合本办法第七十四条规定范围费用时,定点医疗机构、定点零售药店不得推诿拒绝参保人使用医保个账资金支付。任何个人或单位不能违规办理医保个账提取现金,超规定范围使用。

第八十一条  参保人的医保个账资金划拨、消费情况,可到发卡银行网点打印明细清单,发卡银行应提供相应服务,不能推诿拒绝参保人。

第八十二条  参保人《社会保障卡》遗失而未挂失导致其《社会保障卡》被冒用的,造成的医保个账资金损失由其本人承担。

第八章  法律责任

第八十三条  用人单位应当参加职工医保而未参加的,或因欠费、中断缴费、余额不足扣费失败等导致参保职工医保待遇受损的,其职工发生的医疗费用,由用人单位按照相关的法律、法规规定予以赔偿。

第八十四条  用人单位补缴基本医保费的,追溯时间、补缴标准及办理程序按国家、省和市的有关规定执行。

第八十五条  定点医疗机构、定点零售药店出现违规行为的,由相应行政部门处理。定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的违约金计入统筹基金。

第八十六条  1个自然年度内,参保人有违反医疗保险规定下列情形之一的,社会保险经办机构报社会保险行政部门依法查处;情节严重的,由社会保险行政部门处涉案金额两倍以上五倍以下的罚款,并依法向社会公布:

(一)转借身份证明材料、《社会保障卡》供他人使用造成统筹基金损失的。

(二)通过以药易药、以药易物、以药易检查(或诊疗)等项目的或倒卖药品套取统筹基金的。

(三)采用多次就医等方式获取统筹基金支付的药品超出正常剂量的。

(四)参保人要求住院体检、挂床住院等情形的。

(五)出具虚假材料骗取医保待遇的。

第八十七条  社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构和承办社会保险业务的商业保险机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款;属于医疗保险服务机构的,按照服务协议追究责任,根据情节严重程度,暂停履行或者解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格;涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。

第八十八条  单位或个人违反本办法规定的不诚信行为纳入本市信用评价体系。失信行为情节严重的,社会保险行政部门将失信记录依法向社会公布。

第八十九条  市(区)社会保险行政部门、市(区)社会保险机构及其工作人员在基本医保管理、监督工作中不履行职责或不正确履行职责的,依法追究行政责任;涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。

第九十条  医疗保险关系行政相对人对市社会保险行政部门、市社会保险机构作出的具体行政行为不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第九章   

第九十一条  基本医疗视缴年限的确认标准为:

(一)流动到我市就业并参保的人员:《国务院关于建立城镇职工基本医保制度的决定》(国发〔199844)规定各地建立城镇职工基本医保制度最后限期(199912月)前,经本市社保经办机构确认的基本养老保险缴费年限(含视缴年限)计算为本市基本医保的视同缴费年限。

201071日起跨统筹区流动到本市就业并参加职工基本医保的参保人按照《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》(人社部发〔2009191)的规定,办理了职工基本医保关系转移接续的,其从异地转入的职工基本医保实际缴费年限计算为本市基本医保视同缴费年限。

(二)原行业统筹驻粤及省属单位参保人:在本市各区建立职工基本医保制度前有效的基本养老保险的实际缴费年限计算为本市职工基本医保视同缴费年限。实施《关于原行业统筹驻粤单位社会保险实行属地管理有关问题的补充通知》(粤劳社〔200059号)前,即20005月前参加本市职工社会医疗保险的年限计算为我市职工基本医保实际缴费年限。

在省社保基金管理局办理退休以及养老保险关系转入我市的,经省社保基金管理局确认的养老保险视同缴费年限计算为本市基本医保的视同缴费年限。

(三)中央部属单位的参保人:在本市各区实施《印发关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革规划方案的通知》(粤府〔199931号)前,符合国家政策规定的连续工龄计算为本市基本医保视同缴费年限。

第九十二条  本办法第三十四条“连续按月缴费满3个月”是指,参保人在出院或发生门诊特定病种、门诊慢性病种费用的当月前(不含当月),须连续足额缴费满3个月。

第九十三条  本办法第三十五条规定的经市、区属三级定点医疗机构转诊情况,必须符合以下条件之一:

(一)病情危重需转诊抢救的。

(二)经多次检查会诊,诊断仍不明确的。

(三)专科疾病,市内医疗机构因条件有限难以诊治的。

(四)因病情需要做本市未开展的检查或治疗项目的。

第九十四条  本办法第三十七条,参保人在选定的两家市内定点医疗机构享受门诊特定病种待遇,从201811日起实施,2017年不受选定医疗机构限制。

第九十五条  本办法第六十九条,居民身份参保人享受201716月申请新增门诊慢性病种待遇的,其病种年度限额按一年标准核定,不需折算;71日(含)起申请新增门诊慢性病种待遇的,其病种年度限额按剩余月份折算。

第九十六条  本办法所述的市外医疗机构报销比例,按其医院级别对应我市定点医疗机构类别确定,即一级医疗机构对应我市定点医疗机构一类,二级医疗机构对应我市定点医疗机构二类,未定级和三级医疗机构对应我市定点医疗机构三类。

第九十七条  原《佛山市基本医疗保险门诊特定病种药品目录》中的病种名称对应本办法所述门诊特定病种及门诊慢性病种,原对应病种药品目录适用范围不变。

第九十八条  市社保基金管理局可根据实际情况对本办法中基本医保经办规定作相应调整。

第九十九条  本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第一百条  本办法自201711日起施行,《印发建立佛山市居民门诊基本医疗保险制度指导意见的通知》(佛府办〔2008123号)、《印发佛山市城镇职工参加居民门诊基本医疗保险指导意见的通知》(佛府办〔2008272号)、《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市居民住院基本医疗保险办法的通知》(佛府办〔201340号)、《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工基本医疗保险办法的通知》(佛府办〔201350号)、《佛山市人力资源和社会保障局关于印发我市职工基本医疗保险办法实施细则的通知》(佛人社〔2013189号)、《佛山市人力资源和社会保障局关于印发我市居民住院基本医疗保险办法实施细则的通知》(佛人社〔2013190号)、《佛山市人力资源和社会保障局关于印发我市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法的通知》(佛人社〔2013191号)同时废止。

 

附件:1.佛山市单病种付费医保基金结算总费用标准

2.佛山市基本医保门诊特定病种目录及基金支付限额标准

3.佛山市基本医疗保险门诊慢性病种目录及基金支付限额标准

4.佛山市基本医保部分体内置放材料价格最高限价表

5.国家基本医疗保障医疗康复项目

6.佛山市基本医疗保险普通门诊诊疗项目目录

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 

佛山市单病种付费医保基金结算总费用标准

 

序号

病种

术式

总费用(元)

1

结节性甲状腺肿

甲状腺全切术

11040

2

结节性甲状腺肿

甲状腺次全切除术

10925

3

结节性甲状腺肿

甲状腺部分切除术

9660

4

腹股沟疝

单侧腹股沟疝修补术

4945

5

腹股沟疝

经腹腔镜单侧腹股沟疝修补术

6555

6

急性单纯性阑尾

阑尾切除术

7245

7

急性单纯性阑尾

经腹腔镜阑尾切除术

10350

8

下肢静脉曲张

大隐静脉高位结扎+剥脱术

9315

9

乳腺癌

乳腺肿物切除术

10810

10

乳腺癌

乳腺癌改良根治术

21735

11

腰椎间盘突出症

腰椎间盘髓核切除术

13455

12

腰椎间盘突出症

经椎间盘镜髓核摘除术(MED

15640

13

单侧精索静脉曲

精索静脉曲张高位结扎术

5290

14

单侧精索静脉曲

经腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术

7935

15

良性前列腺增生

经尿道膀胱镜前列腺电切术

16445

16

垂体腺瘤

显微镜下经蝶入路垂体瘤切除术

34155

17

卵巢良性肿瘤

经腹单侧卵巢囊肿剥除术

10235

18

卵巢良性肿瘤

经腹腔镜单侧卵巢囊肿剥除术

11730

19

子宫平滑肌瘤

经腹全子宫切除术

10120

20

子宫平滑肌瘤

经宫腔镜黏膜下肌瘤切除术

7130

21

宫颈癌

经腹广泛性子宫切除术

27830

22

慢性扁桃体炎

扁桃体切除术

5980

23

腭裂

腭裂修复术

8510

24

胆总管结石

经电子内镜胆管机械碎石取石术

7705

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

 

佛山市基本医保门诊特定病种目录

及基金支付限额标准

 

序号

病种名称

基本医疗基金支付限额标准(一年计)

备注

原病种名称

1

精神分裂症

4500

低限额病种

精神分裂症

2

双相情感障碍(躁狂抑郁性精神病)

双相情感障碍(躁狂抑郁性精神病)

3

癫痫所致精神障碍

癫痫所致精神障碍

4

分裂情感性障碍

分裂情感性障碍

5

持久的妄想性障碍(偏执性精神病)

持久的妄想性障碍(偏执性精神病)

6

精神发育迟滞伴发精神障碍

精神发育迟滞伴发精神障碍

7

泌尿系结石门诊体外碎石

5000

低限额病种

泌尿系结石(体外碎石)

8

白内障门诊手术治疗

5500

低限额病种

白内障(手术治疗)

9

恶性肿瘤(放疗)

40000

中限额病种

恶性肿瘤(放疗)

10

恶性肿瘤(化疗、热疗)

恶性肿瘤(化疗、热疗)

11

器官移植术后抗排斥治疗

器官移植术后抗排斥治疗

12

造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)

造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)

13

慢性丙型肝炎

45000

 中限额病种

丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗

14

血友病(凝血因子治疗)

血友病(凝血因子治疗)

15

重型β地中海贫血

重型β地中海贫血

16

尿毒症门诊透析治疗

10万元,超出部分经社保经办机构审批解决

 高限额病种

慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗

特定门诊当年实际限额=限额标准÷12×当年剩余月份[恶性肿瘤(放疗)病种除外]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件3

 

佛山市基本医疗保险门诊慢性病种目录

及基金支付限额标准

 

序号

病种名称

基本医疗基金支付限额标准(一年计)

原病种名称

1

地中海贫血

4500

地中海贫血

2

重症肌无力

重症肌无力

3

甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症

4

帕金森病

帕金森氏综合征

5

癫痫症

癫痫(需长期服药的)

6

类风湿关节炎

类风湿关节炎(关节功能障碍)

7

混合性结缔组织病

混合性结缔组织病

8

原发性干燥综合症

干燥综合症

9

糖尿病

5000

糖尿病(有糖尿病症状且空腹血糖>7.8MMOL/L或餐后2小时血糖>11.1MMOL/L

10

慢性乙型肝炎

慢性肝炎

11

高血压病

高血压病Ⅱ期以上(含Ⅱ期)

12

脑卒中或其他脑器质性疾病

脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞)后遗症及脑障碍性病变后遗症

13

系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮

14

器质性心脏病(心功能评级2级以上)

各种心脏病合并心功能不全2级以上(含2

15

耐多药肺结核

耐多药肺结核

16

慢性肾小球肾炎

5500

慢性肾炎

17

慢性阻塞性肺气肿并反复发作

慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染

18

慢性再生障碍性贫血

再生障碍性贫血

19

血友病

血友病

20

肾病综合征

肾病综合征

21

肝硬化(失代偿期)

肝硬化(失代偿期)

22

恶性肿瘤非放、化疗

15000

恶性肿瘤(非放、化疗)

门诊慢性病种当年实际限额=限额标准÷12×当年剩余月份

 

 

 

附件4

 

佛山市基本医保部分体内置放材料

价格最高限价表

 

项目名称

计价单位

价格最高限价(元)

心脏起搏器

35000

人工关节

人工髋关节(含全髋和半髋)

18000

人工膝关节

27000

人工晶体

2000

主动脉支架

76000

冠状动脉支架

14000

颈胸腰椎内固定系统

19000

注:1.髋关节套件主要组件为:假体、假体中控体、骨水泥枪、骨水泥、髋臼杯、内衬、冲洗器、股骨头、远端塞、螺钉、头帽、骨栓、髋臼钉等。

2.膝关节套件主要组件为:膝关节置换系统、骨水泥、髌骨假体、股骨端植入物、胫骨关节面、胫骨基座、胫骨基座固定柄、填补块、髌骨植入物等。

3.颈胸腰椎固定系统套件主要组件为:固定杆、横向连接器、锁定螺母、固定螺钉、钢板、植骨螺钉、带齿螺栓、接骨螺钉、固定螺栓等。

 

 

 

 

 

附件5

 

国家基本医疗保障医疗康复项目

 

序号

项目名称

限定支付范围

1

运动疗法

限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者,1个疾病过程支付不超过3个月,每日支付不超过两次(包括项目合并计算)。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中一项。

2

偏瘫肢体综合训练

1 个疾病过程支付不超过3个月,与运动疗法同时使用时只支付其中之一项。

3

脑瘫肢体综合训练

限儿童。3岁以前,每年支付不超过6个月,3岁以后,每年支付不超过3个月,支付总年限不超过5年,与运动疗法同时使用时只支付其中之一项。

4

截瘫肢体综合训练

1 个疾病过程支付不超过3个月,与运动疗法同时使用时,只支付其中之一项。

5

作业疗法

限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1 个疾病过程支付不超过3个月,每日支付不超过1次。

6

认知知觉功能障碍训练

限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。

7

言语训练

限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。每日支付不超过1次。

8

吞咽功能障碍训练

限中、重度功能障碍。限三级医院康复科或康复专科医院使用,1个疾病过程支付不超过3个月。

9

日常生活能力评定

限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定,1个疾病过程支付不超过4次。

10

康复综合评定

有明确的功能障碍;评定由3名以上专业人员开展,至少包含两个评估项目;1个住院期间医保支付不超过3次;两次评定间隔时间不短于14天。

11

吞咽功能障碍检查

1个疾病过程支付不超过3次。

12

手功能评定

明确手功能障碍患者,总时间不超过90天,评定间隔时间不短于14天。

13

平衡试验

评定间隔时间不短于14天。

14

平衡训练

有明确的平衡功能障碍,1个疾病过程支付不超过90天。

15

表面肌电图检查

有明确的神经肌肉功能障碍,1个疾病过程支付不超过两次。

16

轮椅技能训练

需要长期使用轮椅且能够自行操作的患者,支付不超过30天。

17

耐力训练

由于疾病或损伤导致的全身运动耐力下降患者,1个疾病过程支付不超过90天。

18

大关节松动训练

有明确的关节活动障碍,1个疾病过程支付不超过90天。

19

徒手手功能训练

有明确的手功能障碍,1个疾病过程支付不超过90天。

20

截肢肢体综合训练

上肢训练支付不超过30天,下肢训练支付不超过20天,髋关节或肩关节离断、高位大腿截肢训练支付不超过90天。

21

小儿行为听力测试

6岁以下疑似听力障碍的儿童,由取得听力师或助听器验配师资格并经过小儿听力学培训的人员操作。

22

孤独症诊断访谈量表(ADI)测评

6岁以下疑似孤独症患儿。

23

日常生活动作训练

存在日常生活活动能力障碍(ADL)的患者,重度患者支付不超过90天,中度患者支付不超过60天,轻度患者支付不超过30天,每14天训练经功能量表评定后取得明确功能进步才可继续支付。

24

职业功能训练

法定就业年龄段且有就业意愿,经过PARQ医学筛查适合进行职业功能训练的患者,支付不超过90天。

25

精神障碍作业疗法训练

限精神障碍康复期患者。在精神卫生机构或康复医疗机构,由具有资格的精神卫生专业人员或在其指导下的社工操作,每年支付不超过90天,每天支付不超过1次。

26

减重支持系统训练

由神经、肌肉、骨骼疾患导致的独立行走障碍患者,支付不超过30天。

27

电动起立床训练

住院期间,以减少卧床并发症为治疗目的或者以直立行动为康复目标,支付不超过30天。

28

儿童听力障碍语言训练

6岁以下听力障碍儿童,由取得听觉口语师资格的人员开展,以个别化训练为主要方式,每周最多支付1次,支付不超过1年。

29

言语能力筛查

疑似言语功能障碍患者,不包括言语功能不能恢复的患者,1个疾病过程支付不超过两次。

 

 

附件6

 

佛山市基本医疗保险普通门诊诊疗项目目录

 

序号

社保编号

项目名称

1

110100002

基层医疗卫生机构一般诊疗费

2

110100003

村卫生站一般诊疗费

3

210101001*6

普通透视(胸部透视)

4

250101015-1

血常规-三分类

5

250101015-2

血常规-五分类

6

250102001

尿常规检查

7

250103001

粪便常规

8

310701001

常规心电图检查

9

310701001*2

常规心电图检查(三通道、十二通道加收)

10

310701001*3

常规心电图检查(十五导联加收)

11

310701001*4

常规心电图检查(十八导联加收)

12

310205008

电脑血糖监测

13

220201001

单脏器B超检查

14

220201002

B超常规检查

15

220201002*1

胸部B超常规检查

16

220201002*2

腹部B超常规检查

17

220201002*3

胃肠道B超常规检查

18

220201002*4

泌尿系B超常规检查

19

220201002*5

妇科B超常规检查

20

220201002*6

产科B超常规检查

21

220201002*7

肾上腺B超常规检查

22

220201002*8

男性生殖系统B超常规检查

23

220201007

浅表组织器官B超检查

24

220201007*1

双眼及附属器B超检查

25

220201007*2

双涎腺及颈部淋巴结B超检查

26

220201007*3

甲状腺及颈部淋巴结B超检查

27

220201007*4

乳腺及其引流区淋巴结B超检查

28

220201007*5

四肢软组织B超检查

29

220201007*6

阴囊、双侧睾丸、附睾B超检查

30

220201007*7

小儿颅腔B超检查

31

220201007*8

膝关节B超检查

32

220201007*9

体表肿物B超检查