附件5

佛山市市级政府采购法律文书送达地址确认书

投 诉 项 目 名 称
受 送 达 人

告 知 事 项

为便于申请人及时收到相关文书，申请人应当如实提供确切的送达地址。

确认的送达地址适用于投诉处理程序全过程。如送达地址有变更，应当及时书面告知我单位变更后的地址。

如提供的地址不确切，或者未及时告知变更后的地址，使文书无法送达或未及时送达，申请人将自行承担由此产生的法律后果。

接收电子送达方式的，以发送方设备显示发送成功视为送达。

确 认 事 项（*为必填项）	*指定签收人
*签收人公民身份证号码
*签收人手机或座机号
*确认送达地址
*是否接受电子送达	□是 □否

电子邮箱地址：

受送达人（送达地址确认人）确认

申请人（送达地址确认人）已阅读本确认书的告知事项，在确认事项一栏提供了签收人、送达地址等信息，并保证在上栏所提供是签收人、送达地址等各项信息是正确的、有效的。如在贵单位处理投诉过程中送达地址发生变化，将及时通知贵单位。

指定签收人签名：

受送达人（盖章）：

年 月 日